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            2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試步步為贏(31)

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            第十三節(jié) 休 克

              一、低血容量性休克

              【診斷】

              1.癥狀 頭暈,面色蒼白,出冷汗,肢端濕冷;煩躁不安或表情淡漠,嚴(yán)重者昏厥,甚至昏迷;尿少,甚至無尿。

              2.體征

              (1)表淺靜脈萎陷,膚色蒼白至發(fā)紺,呼吸淺快。

              (2)脈搏細(xì)速,皮膚濕冷,體溫下降,煩躁不安,進(jìn)而出現(xiàn)神情淡漠,神志模糊甚至昏迷等。

              (3)收縮壓低于90~80mmHg,或高血壓者血壓下降20%以上,脈壓差在20mmHg以下,毛細(xì)血管充盈時間延長,尿量減少(每小時尿量少于30ml)。

              【鑒別診斷】

              1.非酮癥性高滲性昏迷。

              2.急性出血性胰腺炎。

              【進(jìn)一步檢查】

              1.中心靜脈壓和肺動脈楔壓測定有助于監(jiān)測休克程度。

              2.血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能。

              【治療原則】

              1.迅速補(bǔ)充血容量。

              2.升壓藥物。

              3.病因治療 即迅速查明原因,制止繼續(xù)出血或失液。

              二、感染性休克

              【診斷】

              1.感染依據(jù) 大多數(shù)可找到感染病灶,個別敗血癥常不易找到明確的病變部位。

              2.休克的診斷血壓下降,脈壓差小,心率加快,呼吸急促,面色蒼白,皮膚濕冷或花斑,唇指發(fā)紺,尿量減少,煩躁不安,意識障礙。

              【鑒別診斷】

              應(yīng)與低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等鑒別(見相關(guān)章節(jié))。

              【進(jìn)一步檢查】

              1.病原學(xué)檢杳 為明確病因,在應(yīng)用抗生素前取血液、腦脊液、尿液、糞便及化膿性病灶滲出物(包括厭氧培養(yǎng))進(jìn)行培養(yǎng),培養(yǎng)陽性者做藥敏試驗。

              2.血常規(guī) 白細(xì)胞計數(shù)大多增高,中性粒細(xì)胞增多有中毒顆粒及核左移現(xiàn)象。

              3.血氣分析。

              4.血生化檢查。

              5.DIC的檢測。

              【治療原則】

              1.原發(fā)病的治療 積極迅速控制感染。

              2.抗休克治療 補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒及防治微循環(huán)淤滯。

              3.維護(hù)重要臟器的功能。

              三、過敏性休克

              【診斷】

              (1)皮膚黏膜表現(xiàn) 往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆,包括皮膚潮紅、瘙癢,繼以廣泛的蕁麻疹和(或)血管神經(jīng)性水腫等。

              (2)呼吸道阻塞癥狀 喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺、甚至因窒息而死亡。

              (3)循環(huán)衰竭表現(xiàn) 心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱;然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降,脈搏消失,乃至測不到血壓,最終導(dǎo)致心搏停止。

              (4)意識方面的改變 往往先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈;隨著腦缺氧和腦水腫加劇,可發(fā)生意識不清或完全喪失。

              【鑒別診斷】

              1.迷走血管性昏厥。

              2.遺傳性血管性水腫癥。

              【進(jìn)一步檢查】

              過敏原檢測對本癥的防治具有重要意義。

              【治療原則】

              1.立即脫離可疑的過敏原或致病藥物。

              2.應(yīng)用腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素,

              3.抗過敏及其對癥處理。

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