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點(diǎn)擊查看：2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試步步為贏匯總
第十二節(jié) 心瓣膜病
一、二尖瓣狹窄
【診斷】
1.癥狀
(1)呼吸困難、咳嗽、咯血。
(2)右心衰竭表現(xiàn)，如肝腫大、下肢水腫和尿少等。
2.體征
(1)視診 二尖瓣面容。心前區(qū)隆起見(jiàn)于久病兒童患者。
(2)觸診 心尖區(qū)可有舒張期細(xì)震顫。
(3)叩診 心界于胸骨左緣第Ⅲ肋間(心腰部)向左擴(kuò)大。
(4)聽(tīng)診
�、傩募獠颗膿粜缘谝恍囊艨哼M(jìn)。
�、谑鎻�?jiān)缙诙獍觊_(kāi)放拍擊音，在胸骨左緣第Ⅲ～Ⅳ肋間心尖區(qū)內(nèi)上方最清楚。
�、坌募獠靠捎惺鎻堉�、晚期隆隆樣雜音，并有收縮期前加強(qiáng)，在左側(cè)臥位或活動(dòng)后聽(tīng)診較明顯。
�、芊蝿�(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)與分裂。肺動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張，可出現(xiàn)相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)域，胸骨左緣Ⅱ～Ⅲ肋間聽(tīng)到舒張?jiān)缙跐娝畼与s音，深吸氣時(shí)加強(qiáng)，稱(chēng)為Graham-Steell雜音。
3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
(1)X線
�、僮笮姆吭龃�，肺動(dòng)脈干突出。
�、谟倚氖以龃�，與左心房增大呈雙重影。
�、圩笄靶蔽豢梢�(jiàn)食管后移，有左心房壓跡。
�、苈苑戊o脈高壓及肺淤血時(shí)，血管影明顯，血流重新分布，肺上部血管影較下部多。在右肺下葉肋膈角有水平走向的Kerley B線。
(2)超聲心動(dòng)圖
�、費(fèi)型 二尖瓣前葉活動(dòng)曲線在舒張期雙峰消失，形成城墻樣改變，二尖瓣后葉在舒張期向前活動(dòng)，與前葉同向運(yùn)動(dòng)。
�、诙S超聲心動(dòng)圖 直接觀察，二尖瓣活動(dòng)度，瓣口狹窄程度，瓣膜增厚情況，左心房、右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接檢查左心房有無(wú)血栓存在。
③多普勒超聲 在狹窄的二尖瓣口下有舒張期湍流頻譜。
(3)心電圖 竇性心律時(shí)，左房增大圖形。肺動(dòng)脈高壓時(shí)有右心室肥厚，晚期常有心房顫動(dòng)。
【鑒別診斷】
1.功能性二尖瓣狹窄。
2.左心房黏液瘤。
3.先天性二尖瓣狹窄。
【進(jìn)一步檢查】
1.心導(dǎo)管檢查。
2.肝腎功能、電解質(zhì)等。
【治療原則】
1.內(nèi)科治療
(1)積極預(yù)防及治療風(fēng)濕活動(dòng)，并防治心律失常、肺部感染、心力衰竭。
(2)二尖瓣狹窄出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)，易于誘發(fā)心力衰竭，可先用洋地黃制劑控制心室率，必要時(shí)亦可用藥物或電復(fù)律。
(3)出現(xiàn)栓塞情況時(shí)，除一般治療外，可用抗凝治療或血栓溶解療法。
(4)出現(xiàn)心衰時(shí)，應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥，并加用血管擴(kuò)張藥。
(5)經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù)。
2.外科治療手術(shù) 手術(shù)有分離術(shù)和置換術(shù)兩類(lèi)。
二、二尖瓣關(guān)閉不全
【診斷】
1.癥狀 無(wú)癥狀期較長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)左心衰竭，有乏力、易疲倦、心悸及呼吸困難，病情急劇進(jìn)行惡化。也可合并心房顫動(dòng)。肺水腫及咯血較二尖瓣狹窄為少見(jiàn)。
2.體征 心尖搏動(dòng)向左移位，心尖部可觸及抬舉性沖動(dòng)，心濁音界向左下移位。心尖部有3級(jí)及以上全收縮期雜音，向左下及背部傳導(dǎo)，可伴有收縮期細(xì)震顫，心尖部第一心音正�；驕p弱，少數(shù)病例有第三心音及短促的舒張期雜音，此雜音由于舒張期左心房血流快速通過(guò)二尖瓣口進(jìn)入左心室產(chǎn)生。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。
3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
(1)X線 左心房及左心室增大，以后可有肺動(dòng)脈干凸出，肺血管影增多，右前斜位可見(jiàn)食管因左心房增大向右向后移位。
(2)心電圖 左心室肥大，電軸左偏，P波雙峰及增寬。
(3)超聲心動(dòng)圖
�、費(fèi)型 仍呈雙峰，但EF下降較快，左心房前后徑增大。
�、诙S超聲 瓣膜及腱索增厚，回聲增強(qiáng)，收縮期前后葉不能閉合完全，左心房、左心室內(nèi)徑增大。
�、鄱嗥绽粘� 在二尖瓣上可測(cè)出收縮期湍流頻譜。
【鑒別診斷】
1.急性二尖瓣關(guān)閉不全 由于感染性心內(nèi)膜炎致的瓣膜破裂、穿孔，急性心肌梗死致的乳頭肌功能不全，或者外傷等原因引起。臨床上多為突然發(fā)病，心尖部新近出現(xiàn)收縮期雜音，嚴(yán)重者有急性左心衰竭。
2.二尖瓣脫垂綜合征 常由于二尖瓣后葉組織黏液性變，使二尖瓣在收縮期突入左心房，而產(chǎn)生二尖瓣關(guān)閉不全的相應(yīng)雜音，并有收縮期喀喇音。
3.乳頭肌功能不全 其臨床特征為心尖部有全收縮期雜音;雜音不恒定，隨體位、呼吸變化。
【進(jìn)一步檢查】
1.心導(dǎo)管檢查。
2.肝腎功能、電解質(zhì)等。
【治療原則】
1.內(nèi)科治療 對(duì)中度、輕度二尖瓣關(guān)閉不全病例，主要注意預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)，進(jìn)行手術(shù)和器械操作前后及時(shí)用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎。有心房顫動(dòng)及心衰時(shí)，應(yīng)用洋地黃及血管擴(kuò)張藥。
2.外科治療 可行二尖瓣置換術(shù)或成形術(shù)。
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