三、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　【診斷】

　　1.癥狀 可有頭頸部搏動(dòng)感、心悸等。出現(xiàn)左心功能不全后，病情進(jìn)行性加重，可有不同程度呼吸困難，以至肺水腫，最后也可出現(xiàn)右心衰竭。部分病人有心絞痛，多在夜間發(fā)生。

　　2.體征 心濁音界向左下擴(kuò)大。在胸骨左緣Ⅱ～Ⅲ肋間及主動(dòng)脈瓣區(qū)有舒張?jiān)缙跐娝畼与s音。明顯時(shí)可出現(xiàn)Austin-Flint雜音。周圍血管體征包括：①收縮壓增高，舒張壓減低，脈壓差增大;②水沖脈;③頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng);④口唇及指甲毛細(xì)血管搏動(dòng);⑤動(dòng)脈有槍擊音;⑥用胸件稍加壓，可出現(xiàn)雙期血管雜音，叫Duroziez征，常并有瓣膜狹窄體征。

　　3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　(1)X線左心室增大，心影呈靴形，主動(dòng)脈弓凸出，有明顯搏動(dòng)。

　　(2)超聲心動(dòng)圖

　�、費(fèi)型 左心室及流出道增寬，主動(dòng)脈內(nèi)徑增大。

　�、诙�維超聲 主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑增大，主動(dòng)脈瓣一葉或數(shù)葉增厚，回聲增強(qiáng)，瓣葉縮短。左心室增大。

　�、鄱嗥绽粘�聲 主動(dòng)脈瓣下測(cè)出舒張期湍流頻譜。

　　(3)心電圖 左心室肥大及勞損。電軸左偏。

　　【鑒別診斷】

　　1.升主動(dòng)脈擴(kuò)張的相對(duì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 多為單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，發(fā)病年齡大，多見(jiàn)于男性，升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，超聲波及心血管造影均有助于鑒別。

　　2.感染性心內(nèi)膜炎 本病急性起病，無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，突然出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音。雜音多變，不伴其他瓣膜病變，有感染的臨床征象有助于鑒別。

　　3.相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 多繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓，雜音于吸氣時(shí)明顯，不伴有周圍血管體征，超聲波亦可協(xié)助鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.心血管造影 升主動(dòng)脈造影可估計(jì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的程度，了解主動(dòng)脈根部情況，對(duì)確定手術(shù)方案有幫助。

　　2.肝腎功能、電解質(zhì)等。

　　【治療原則】

　　1.內(nèi)科治療 適當(dāng)限制體力活動(dòng)。在口腔治療、器械檢查或手術(shù)前后應(yīng)注意預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。積極治療心律失常、心絞痛。預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。

　　2.外科治療 瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證：①心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí);②X線、心電圖、超聲波顯示左心室有進(jìn)行性增大;③急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，并出現(xiàn)心功能不全;④舒張壓<5. 2kPa (40mmHg);⑤超聲波示左心室收縮末內(nèi)徑>55mm。

　　四、主動(dòng)脈瓣狹窄

　　【診斷】

　　1.癥狀 輕者可多年無(wú)癥狀。嚴(yán)重狹窄者可有暈厥、心絞痛或心衰。

　　2.體征 左心室肥厚明顯時(shí)，出現(xiàn)心尖搏動(dòng)向左下移位。主動(dòng)脈瓣區(qū)有4/5級(jí)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo);伴有收縮期細(xì)震顫，為本病的典型體征。

　　3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　(1)X線 早期或輕度狹窄者心影正常，后期有左心室增大。

　　(2)心電圖 左心室肥厚及勞損。

　　(3)超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈瓣增厚，開(kāi)放速度減慢及幅度較小，左心室室壁增厚。

　　【鑒別診斷】

　　1.先天性主動(dòng)脈瓣狹窄。

　　2.老年性變性性主動(dòng)脈瓣鈣化所致的主動(dòng)脈瓣狹窄。

　　3.肥厚性梗阻型心肌病 肥厚性梗阻型心肌病有以下特點(diǎn)可助區(qū)別：①收縮期噴射性雜音部位較低，多在胸骨左緣第Ⅲ～Ⅳ肋間最響;②主動(dòng)脈第二心音正常;③無(wú)收縮期噴射音;④超聲心動(dòng)圖示在心室室間隔與游離壁厚度之比>1.3： 1，左心腔變小，左心室流出道狹窄(<20mm);⑤心血管造影，左心室腔顯示倒錐形改變。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.心血管造影 左心導(dǎo)管示左心室一主動(dòng)脈間壓力階差增加。左心室造影顯示主動(dòng)脈瓣口狹窄程度。

　　2.肝腎功能、電解質(zhì)等。

　　【治療原則】

　　1.內(nèi)科治療 限制體力活動(dòng)，以防止暈厥、心絞痛和猝死。各種器械檢查、手術(shù)前后，應(yīng)注意防治感染性心內(nèi)膜炎。及時(shí)處理心房顫動(dòng)或心動(dòng)過(guò)速。以主動(dòng)脈瓣狹窄為主的青年患者，瓣膜活動(dòng)度好，無(wú)鈣化，可考慮先行經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù)。

　　2.外科治療 瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證：①有暈厥或心絞痛的病史;②心電圖示左心室肥厚和勞損;③心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí);④左心室一主動(dòng)脈間壓力階差>6.65kPa (50mmHg)。

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