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四、各型肺結(jié)核的特點(diǎn)
1.原發(fā)型肺結(jié)核(I型)：
�、俣嘁娪谏倌陜和冒l(fā)部位：上葉底部、下葉上部。(記憶：樓板)
�、谛仄締♀彔铌幱�，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，形成典型的原發(fā)綜合征。
�、鄄ド⑼緩剑毫馨偷�、血行播散。
�、茉l(fā)型肺結(jié)核是最容易自愈的肺結(jié)核。
2.血行播散型肺結(jié)核(II型)：(粟粒型肺結(jié)核)
�、俜旨毙�、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。
大小、分布、密度均勻?yàn)榧毙?
大小、分布、密度不均勻?yàn)槁浴?/P>
�、谘胁ド⑿头谓Y(jié)核最常合并結(jié)核性腦膜炎。
�、踃線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度、分布不均的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影。
3.繼發(fā)型肺結(jié)核(III型)：
原發(fā)與繼發(fā)型肺結(jié)核的區(qū)別：看有無肺門淋巴結(jié)腫大。原發(fā)型有肺門淋巴結(jié)腫大、繼發(fā)型無肺門淋巴結(jié)腫大。
繼發(fā)型肺結(jié)核包括：浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球。
繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生在成人，X線多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。
�、俳䴘�(rùn)性肺結(jié)核：
*浸潤(rùn)性肺結(jié)核為成人繼發(fā)型肺結(jié)核最常見的類型;
(肺結(jié)核最常見類型是原發(fā)型肺結(jié)核)
*好發(fā)部位：多發(fā)生在鎖骨上下和肺尖部;
*X線表現(xiàn)為云霧狀、小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合形成空洞。
�、诳斩葱苑谓Y(jié)核：
x線特點(diǎn)：薄壁空洞。
�、劾w維空洞性肺結(jié)核：
*流行病學(xué)意義：纖維空洞性肺結(jié)核是結(jié)核病菌最重要的社會(huì)傳染源;
*特點(diǎn)：傳染性最強(qiáng)。
*X線特點(diǎn)：厚壁空洞、垂柳征(縱隔向患者移位)。
�、芨衫倚苑窝祝�
X線特點(diǎn)：病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，呈蟲蝕樣空洞。
�、萁Y(jié)核球：
好發(fā)于年輕人，病灶直徑在2~4cm之間，多小于3cm，內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，伴有衛(wèi)星灶。
4.菌陰肺結(jié)核(VI型)：
*痰涂片三次、痰培養(yǎng)一次皆為陰性的肺結(jié)核。
*菌陰肺結(jié)核確診靠典型X線表現(xiàn)。
五、臨床表現(xiàn)
1.癥狀：全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力;咯血(炎癥病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張引起。一般咯1、2口，不是反復(fù)咯血)。
2.體征：觸診語顫增強(qiáng)、叩診呈濁音。
六、輔助檢查
1.肺結(jié)核首選檢查：X線胸片(簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)方便快捷)，也是早期診斷肺結(jié)核的方法。
2.確診方法：痰找結(jié)核桿菌(結(jié)核桿菌 = 分枝桿菌 = 抗酸桿菌)。
確診金標(biāo)準(zhǔn)痰培養(yǎng)、確診銀標(biāo)準(zhǔn)痰涂片。
菌陰肺結(jié)核確診：X線。
3.用于排查肺結(jié)核有無傳染性靠：痰找結(jié)核桿菌(痰培養(yǎng)、痰涂片)。
4.痰結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)：注射48~72小時(shí)后測(cè)量記錄結(jié)果：硬結(jié)直徑≤4mm為陰性(-); 5~9mm為一般陽性(+)，10~19mm為中度陽性(++)，≥20mm或<20mm，但有水泡或壞死為強(qiáng)陽性(+++)。
注意：PPD陽性只能說明有既往感染史，不能說明其它任何問題。
考試時(shí)，題干中提到PPD陽性一定診斷為肺結(jié)核，但選項(xiàng)里有PPD陽性永遠(yuǎn)不選。
七、治療
1.治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。(記憶：早戀適當(dāng)規(guī)勸)
聯(lián)合用藥的目的是為了：減少耐藥性。
2.常用抗結(jié)核藥物：一線藥物5個(gè)。
�、佼悷熾�(INH，H)：(“異”的下邊、“肼”的右邊，都和“H”相像，所以 “H”代表異煙肼)
劑量：成人劑量每日300mg，頓服;
作用機(jī)理：抑制DNA與細(xì)胞壁的合成;
不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎，VB6對(duì)癥治療。
�、诶Ｆ�(RFP、R)：(利福平是紅色的膠囊，紅色的英文是RED，所以 “R”代表利福平;醫(yī)生的福利來源于處方，處方上有“R”，所以“R”代表利福平)
劑量：成人劑量為每日8~10mg/kg，體重在50kg及以下者450mg，50kg以上者為600mg，頓服;
利福平是廣譜抗生素既能治療結(jié)核，又能治療麻風(fēng)。
�、圻拎乎０�(PZA、Z)： “吡” = 痞子，痞子的首寫字母是“P Z”，所以“Z”代表吡嗪酰胺。
不良反應(yīng)主要為高尿酸血癥，故痛風(fēng)患者禁用。
�、芤野范〈�(EMB、E)： “乙”和“E” 同音，所以“E”代表乙胺丁醇。
不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。
注意：只有乙胺丁醇是抑菌藥，其它都是殺菌藥。
�、萱溍顾�(SM、S)： “鏈霉素”中的“鏈”，鏈子就像無數(shù)個(gè)“S”連在一起，所以“S”代表鏈霉素。
鏈霉素對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核桿菌有殺菌作用。
3.抗結(jié)核藥物的作用范圍：
作用于細(xì)胞內(nèi) + 外結(jié)核桿菌的藥物：異煙肼、利福平;
只作用于細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌的藥物：吡嗪酰胺;
只作用于細(xì)胞外結(jié)核桿菌的藥物：鏈霉素。
4. 抗結(jié)核藥物的殺菌機(jī)制：
異煙肼：抑制DNA的合成;
利福平：抑制mRNA的合成;
鏈霉素：抑制蛋白質(zhì)的合成;
吡嗪酰胺：通過吡嗪酸來抑制細(xì)菌的合成;
乙胺丁醇：抑制RNA的合成。
5.抗結(jié)核藥物的副作用：
記憶：喝點(diǎn)酒眼花，屁股痛一周。
乙胺丁醇的副作用是球后視神經(jīng)炎;
吡嗪酰胺的副作用是高尿酸血癥，痛風(fēng)患者禁用;
異煙肼的副作用是周圍神經(jīng)炎;
利福平的副作用是肝功能損害最強(qiáng);
鏈霉素的副作用是腎毒性、耳毒性和前庭功能損害。
6.對(duì)癥治療：咳血治療同支擴(kuò)。
結(jié)核咯血首選垂體后葉素。(消化道出血首選生長(zhǎng)抑素)
咯血時(shí)最好的體位：頭低足高45°的俯臥位，絕對(duì)禁忌仰臥位。
7.肺結(jié)核控制預(yù)防措施：盡早發(fā)現(xiàn)并治愈涂片陽性排菌患者和卡介苗接種為兩項(xiàng)主要措施。
總結(jié)：
異煙肼：H、內(nèi) + 外、DNA、周圍神經(jīng)炎。
利福平：R、內(nèi) + 外、mRNA、肝損害最強(qiáng)。
鏈霉素：S、外、蛋白質(zhì)、耳毒性、腎毒性。
吡嗪酰胺：Z、內(nèi)、吡嗪酸、高尿酸血癥、痛風(fēng)禁用。
乙胺丁醇：E、抑菌、RNA、球后視神經(jīng)炎。
抗結(jié)核治療掌握：1、2、3、4、5、6：
1.一線藥共5個(gè)：H、R、S、Z、E。
2.治療方案中一線藥有兩個(gè)是必須要有的：R、H。(答案中缺少任何一個(gè)都是錯(cuò)誤的)
標(biāo)準(zhǔn)化療時(shí)間：12~18個(gè)月;
3.強(qiáng)化期用幾種藥：初治涂陰3、初治涂陽4、復(fù)治涂陽5：
根據(jù)痰涂片：如果第一次痰涂片檢查陰性，則選擇3種藥;
4.如果第一次痰涂片檢查陽性，則選擇4種藥;
5.如果復(fù)發(fā)后再次治療時(shí)，痰涂片檢查陽性，則選擇5種藥。
6.目前我國(guó)肺結(jié)核首選化療方案：短程督導(dǎo)化療(DOTS)= 6 =(2 + 4)：短程督導(dǎo)化療的療程是6個(gè)月：2個(gè)月強(qiáng)化期 + 4個(gè)月鞏固期。(例如：2HRZE/4HR)
7.另外還要掌握一個(gè)最核心的治療原則：所有的抗結(jié)核藥物都會(huì)損傷肝功能，治療過程中如果肝功能升高在2倍以上時(shí)必須停用利福平;如果肝功能升高到3倍以上時(shí)必須立即停用抗結(jié)核藥，先行護(hù)肝。
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