【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　主訴：男性，50歲，干部，上腹劇痛伴惡心、嘔吐6h。

　　現(xiàn)病史：患者于6h前在飲酒后突然出現(xiàn)上腹劇痛，左上腹為甚，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。在門診給予“奧美拉唑、胃復安”等藥物治療，上述不適癥狀無好轉。自發(fā)病來，未解大小便，體重近來無明顯變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。

　　體檢：T 37.2℃，P 90次/分，R 20次/分;BP 80/50mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，表情淡漠，無皮疹，淺表淋巴結不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。心界不大，心率90次/分，律齊，無雜音。上腹肌緊張、壓痛，左上腹反跳痛明顯。叩診：肺、肝界存在，移動性濁音陰性，腸鳴5次/分。

　　輔助檢查：血白細胞11.8×109/L，中性0. 80，淋巴0.18，單核0.02，尿淀粉酶高于正常范圍。胸腹透視未見異常。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 急性胰腺炎腺炎。

　　(2)診斷依據(jù)

　�、侔l(fā)病急，上腹劇痛伴惡心、嘔吐6h。

　�、谘獕�80/50mmHg。表情淡漠。上腹肌緊張、壓痛，左上腹反跳痛明顯。

　�、刍�驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高。血淀粉酶高于正常范圍上限3倍以上。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、傧�化性潰瘍急性穿孔。

　�、谀懯�癥和急性膽囊炎。

　�、奂毙阅c梗阻。

　�、芗毙孕募」Ｋ馈�

　　3.進一步檢查(4分)

　�、傺�清淀粉酶。

　�、谏细共緽超、CT。

　　4.治療原則(3分)

　�、賰瓤浦委熃�食、胃腸減壓、監(jiān)護、維持水、電解質平衡，保持血容量、營養(yǎng)支持、抗菌藥合理應用、減少胰液分泌、抑制胰酶活性。

　�、趦如R下Oddi括約肌切開術(EST)適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。

　�、壑嗅t(yī)中藥有一定療效。

　�、芡饪浦委煾骨还嘞�、手術治療。

　　例題2

　　主訴：男性，45歲，突發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐1天，加重2h。

　　病史：患者于1天前無明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈腹痛，初起時為劍突下陣發(fā)性脹痛，后出現(xiàn)全腹部持續(xù)性、刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。不敢翻身，也不敢深呼吸。2h前腹痛加重并出現(xiàn)煩躁不安、憋氣，伴體溫升高，遂來急診。3年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結石，未予治療;無消他性潰瘍病史。

　　查體：T 38.9℃，BP110/80mmHg，P 110次/分，R 32次/分。急病面容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜無黃染，頭頸心肺(一)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛、反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第6肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。

　　輔助檢查：Hb 96g/L，WBC 18.9×l09/L，AST 21U/L, BUN 9.9mmol/L, TBIL 30pLm01/L,DBIL 12y,mol/L，血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7cmX 3cmX 2cm大小，壁厚0. 4cm，內有多個強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0. 9cm。CT示：胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周大量液性暗區(qū)，胰管增粗。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　　①急性胰腺炎并急性彌漫性腹膜炎。

　�、谀懩已住⒛懯�癥。

　　(2)診斷依據(jù)

　�、偌毙陨细雇床�發(fā)展為全腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)熱。

　　②全腹肌緊張，有腹部壓痛、反跳痛，有可疑腹水征。

　�、踂BC升高，血鈣下降。

　　④超聲檢查示膽結石、膽囊炎，CT檢查示有胰腺炎酌影像特征。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、傧�化道穿孔。

　�、诩毙阅懩已�。

　�、奂毙阅c梗阻。

　　3.進一步檢查(4分)

　�、傺�、尿淀粉酶測定。

　�、诟骨淮┐蹋�腹水常規(guī)及淀粉酶測定。

　　4.治療原則(3分)

　�、俳�食，胃腸減壓止痛。

　�、谶m當應用生長抑素類藥物。

　�、蹜�用抗生素預防繼發(fā)感染。

　�、芗m正水電解質紊亂、酸堿失衡。

　�、菝芮杏^察病情，有手術指征時可手術探查。

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