四、心房顫動(dòng)

　　心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是一種十分常見的心律失常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)30歲以上人群，房顫患病率為0.77%，并隨年齡而增加，男性高于女性(0.9%：0.7%)。

　　【病因】

　　房顫的發(fā)作呈陣發(fā)性或持續(xù)性。房顫可見于正常人，可在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)發(fā)生。心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫。房顫常發(fā)生于原有心血管疾病者，常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎以及慢性肺源性心臟病。房顫發(fā)生在無(wú)心臟病變的中青年，稱為孤立性房顫。老年房顫患者中部分是心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速期表現(xiàn)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過(guò)150次/分，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率不快時(shí)，患者可無(wú)癥狀。房顫時(shí)心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時(shí)減少達(dá)25%或更多。

　　房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大。栓子來(lái)自左心房，多在左心耳部，因血流淤滯、心房失去收縮力所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)，非瓣膜性心臟病者合并房顫，發(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)較無(wú)房顫者高出5～7倍。二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時(shí)，腦栓塞的發(fā)生率更高。對(duì)于孤立性房顫是否增加腦卒中的發(fā)生率，尚無(wú)一致見解。

　　心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不定，心律極不規(guī)則。當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生脈短絀，原因是許多心室搏動(dòng)過(guò)弱以致未能開啟主動(dòng)脈瓣，或因動(dòng)脈血壓波太小，未能傳導(dǎo)至外周動(dòng)脈。頸靜脈搏動(dòng)a波消失。

　　一旦房顫患者的心室律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以下的可能性：①恢復(fù)竇性心律;②轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭?dòng)過(guò)速;③轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐?固定的房室傳導(dǎo)比率);④發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速。如心室律變?yōu)槁�而�?guī)則(30～60次/分)，提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖檢查有助于確立診斷。房顫患者并發(fā)房室交界區(qū)性與室性心動(dòng)過(guò)速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，最常見原因?yàn)檠蟮攸S中毒。

　　【心電圖檢查】

　　心電圖表現(xiàn)包括：①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波;頻率約350～600次/分;②心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100～160次/分之間，藥物(兒茶酚胺類等)、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期，使心室率加速;相反，洋地黃延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢心室率;③QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。

　　【治療】

　　應(yīng)積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理。

　　(一)急性心房顫動(dòng)

　　初次發(fā)作的房顫且在24～48小時(shí)以內(nèi)，稱為急性房顫。通常，發(fā)作可在短時(shí)間內(nèi)自行終止。對(duì)于癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療。

　　最初治療的目標(biāo)是減慢快速的心室率。靜脈注射β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，洋地黃仍可選用，但已不作為首選用藥，使安靜時(shí)心率保持在60～80次/分，輕微運(yùn)動(dòng)后不超過(guò)100次/分。必要時(shí)，洋地黃與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑與維拉帕米，預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃、β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑。經(jīng)以上處理后，房顫常在24～48小時(shí)內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)，仍未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。如患者發(fā)作開始時(shí)已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯，宜緊急施行電復(fù)律。I A(奎尼丁、普魯卡因胺)、I C(普羅帕酮)或Ⅲ類(胺碘酮)抗心律失常藥物均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，成功率60%左右�？�尼丁可誘發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已很少應(yīng)用。I C類藥亦可致室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用。胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低。藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)，可改用電復(fù)律。

　　(二)慢性心房顫動(dòng)

　　根據(jù)慢性房顫發(fā)生的持續(xù)狀況，可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。陣發(fā)性房顫常能自行終止，急性發(fā)作的處理如上所述。當(dāng)發(fā)作頻繁或伴隨明顯癥狀，可應(yīng)用口服普羅帕酮、莫雷西嗪或胺碘酮，減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間。

　　持續(xù)性房顫不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。復(fù)律治療成功與否與房顫持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、左房大小和年齡有關(guān)。如選擇復(fù)律，普羅帕酮、莫雷西嗪、索他洛爾與胺碘酮可供選用。復(fù)律后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)仍很高，上述藥物亦可用作預(yù)防復(fù)發(fā)。選用電復(fù)律治療，應(yīng)在電復(fù)律前幾天給予抗心律失常藥，預(yù)防復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，部分患者亦可能在電復(fù)律前用藥中已恢復(fù)竇性心律。低劑量胺碘酮(200mg/d)的療效與患者的耐受性均較好。近來(lái)的研究表明，持續(xù)性房顫選擇減慢心室率同時(shí)注意血栓栓塞的預(yù)防，其預(yù)后與經(jīng)復(fù)律后維持竇律者并無(wú)顯著差別，并且更為簡(jiǎn)便易行，尤其適用于老年患者。

　　慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者，稱為永久性房顫。此時(shí)，治療目的應(yīng)為控制房顫過(guò)快的心室率，可選用B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或地高辛。但應(yīng)注意這些藥物的禁忌證。

　　(三)預(yù)防栓塞并發(fā)癥

　　慢性房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率。過(guò)去有栓塞病史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠心病等使發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)性更大。存在以上任何一種情況，均應(yīng)接受長(zhǎng)期抗凝治療�？诜�華法林，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0～3.0之間，能安全而有效預(yù)防腦卒中發(fā)生。不適宜應(yīng)用華法林的患者以及無(wú)以上危險(xiǎn)因素的患者，可改用阿司匹林(每日100～300mg)。施行長(zhǎng)期抗凝治療應(yīng)考慮個(gè)體的不同狀況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物可能有潛在出血的危險(xiǎn)。房顫持續(xù)不超過(guò)2天，復(fù)律前無(wú)需作抗凝治療。否則應(yīng)在復(fù)律前接受3周華法林治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療3～4周。緊急復(fù)律治療可選用靜注肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。

　　房顫發(fā)作頻繁、心室率很快、藥物治療無(wú)效者，可施行房室結(jié)阻斷消融術(shù)，并同時(shí)安置心室按需或雙腔起搏器。其他治療方法包括射頻消融、外科手術(shù)、植入式心房除顫器等(參考本章第八節(jié))。近年來(lái)有關(guān)房顫消融的方法，標(biāo)測(cè)定位技術(shù)及相關(guān)器械的性能均有了較大的進(jìn)展。房顫消融的適應(yīng)證有擴(kuò)大趨勢(shì)，但其成功率仍不理想，復(fù)發(fā)率也偏高。目前國(guó)際權(quán)威指南中仍將消融療法列為房顫的二線治療，不推薦作為首選治療方法。房顫時(shí)心室率較慢，患者耐受良好者，除預(yù)防栓塞并發(fā)癥外，通常無(wú)需特殊治療。

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