修復(fù)前檢查

　　口腔軟組織處理與牙槽骨的處理是考試重點，重點掌握。

　　病史采集是通過醫(yī)師的問診了解患者就診的原因及要求，獲得患者系統(tǒng)病史、口腔�？撇∈返馁Y料。主要包括：主訴、現(xiàn)病史、系統(tǒng)病史、口腔�？撇∈�、家族史。

　　頜面部檢查

　　1.面部皮膚顏色、營養(yǎng)狀態(tài)。

　　2.頜面部外形的對稱性。

　　3.頜面各部分之間比例關(guān)系。

　　4.口唇的外形，笑線的高低，上下前牙位置與口唇的關(guān)系。

　　5.側(cè)面輪廓是直面型、凸面型還是凹面型，顱、面、頜、牙各部分的前后位置和大小比例是否正常，有無頜骨前突或后縮等異常情況。

　　顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的檢查

　　1.顳下頜關(guān)節(jié)活動度的檢查;

　　2.顳下頜關(guān)節(jié)彈響的檢查;

　　3.外耳道前壁檢查;

　　4.開口度及開口型。

　　開口度是指患者大張口時，上下中切牙切緣之間的距離。正常人的開口度為3.7——4.5cm，低于該值表明有張口受限。

　　開口型是指下頜自閉口到張大的整個過程中，下頜運動的軌跡。

　　5.下頜側(cè)方運動：下頜最大側(cè)方運動范圍正常情況下約為12mm。

　　口腔內(nèi)的檢查

　　1.口腔一般情況;

　　2.牙周檢查;

　　3.牙列及咬合關(guān)系檢查;

　　4.缺牙區(qū)情況;

　　5.無牙頜口腔專項檢查;

　　6.原有修復(fù)體的檢查。

　　修復(fù)前準(zhǔn)備：

　　診療計劃是基于病史采集和口腔臨床檢查基礎(chǔ)之上，根據(jù)上述全面信息作出疾病診斷、預(yù)后評估并對后續(xù)治療制訂出詳細(xì)的計劃和流程的過程。

　　1.診斷

　　2.預(yù)后

　　3.治療計劃

　　修復(fù)前準(zhǔn)備：口腔的一般處理;余留牙的保留與拔除;口腔軟組織處理;修復(fù)前的正畸治療;牙槽骨的處理。

　　口腔的一般處理：

　　1.處理急性癥狀;

　　2.保證良好的口腔衛(wèi)生(口腔衛(wèi)生狀況直接關(guān)系到牙齦、牙周組織的健康以及修復(fù)效果);

　　3.拆除不良修復(fù)體;

　　4.治療和控制齲病及牙周病。

　　口腔軟組織處理：

　　1.治療口腔黏膜疾患;

　　2.舌系帶的修整(如唇舌系帶附著點接近牙槽嵴頂，系帶過短，影響義齒的固位和功能);

　　3.瘢痕組織的修整;

　　4.對松動軟組織的修整。

　　牙槽骨的處理：

　　1.消除有礙的骨突;(一般在拔牙后1個月左右修整較好。)

　　2.骨性隆突修整術(shù);下頜前磨牙舌側(cè)、腭中縫處(腭隆突)、上頜結(jié)節(jié);

　　3.前庭溝加深術(shù);

　　4.牙槽嵴重建術(shù)。

　　牙體缺損病因及影響

　　牙體缺損最常見的原因是齲病，其次是外傷、磨損、楔狀缺損、酸蝕和發(fā)育畸形等。

　　1.齲病是在細(xì)菌為主的多因素作用下，牙體硬組織中無機(jī)物脫礦和有機(jī)物分解，導(dǎo)致牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞。

　　2.牙外傷：交通事故、意外碰擊或咬硬食物等可造成牙折，前牙外傷發(fā)病率較高。

　　3.磨損：牙在行使咀嚼功能時會產(chǎn)生生理性的磨耗。

　　4.楔狀缺損：多發(fā)生在牙唇面、頰面的牙頸部，尤其是尖牙和前磨牙。

　　5.酸蝕癥：牙受到酸霧和酸酐的作用而脫鈣，造成牙體組織逐漸喪失。

　　6.發(fā)育畸形：導(dǎo)致牙體缺損的發(fā)育畸形是指在牙發(fā)育和形成過程中出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)和形態(tài)異常。牙結(jié)構(gòu)發(fā)育畸形包括釉質(zhì)發(fā)育不全、牙本質(zhì)發(fā)育不全、四環(huán)素牙、氟牙癥等。

　　牙體缺損的影響

　　牙體缺損的范圍和程度不同，可能產(chǎn)生以下不良影響：

　　1.牙本質(zhì)敏感：牙體缺損初期，損傷比較淺，癥狀很輕甚至無任何癥狀，容易被忽略;如果發(fā)展到牙本質(zhì)以內(nèi)，可出現(xiàn)不同程度的牙本質(zhì)敏感癥狀。

　　2.牙髓癥狀：牙體缺損累及深層牙本質(zhì)甚至深達(dá)牙髓，可出現(xiàn)牙髓組織充血、炎性變甚至變性壞死，進(jìn)而引起根尖周病變。

　　3.牙周癥狀：缺損累及鄰面，會破壞正常的鄰接關(guān)系，引起食物嵌塞，從而導(dǎo)致局部牙周組織炎癥。此外，由于鄰接關(guān)系的破壞，患牙和鄰牙可發(fā)生傾斜移位，影響正常咬合關(guān)系，形成創(chuàng)傷(牙合)，進(jìn)一步加速牙周組織的損傷。缺損累及軸面，可破壞牙軸面外形，影響自潔，引起齦炎。

　　4.咬合癥狀：少量牙體缺損，可能對咀嚼功能的影響較小。嚴(yán)重的大范圍的牙體缺損將直接影響咀嚼效率，由于多用健側(cè)咀嚼將導(dǎo)致偏側(cè)咀嚼的習(xí)慣，不僅喪失患側(cè)的咀嚼功能，還可出現(xiàn)面部畸形，對正處于發(fā)育期的年輕患者，造成的影響就更為明顯。嚴(yán)重者也會影響垂直距離甚至出現(xiàn)口頜系統(tǒng)的功能紊亂。

　　5.其他不良影響：牙體缺損可直接影響患者的功能、美觀、發(fā)音和心理狀態(tài)等。銳利邊緣容易刮傷口腔黏膜和舌等軟組織;全牙列嚴(yán)重磨損，可使垂直距離變短;殘冠、殘根常成為病灶影響全身健康。

　　因此，牙體缺損應(yīng)及時修復(fù)治療以終止病變發(fā)展，恢復(fù)牙冠原有功能，防止并發(fā)癥。

　　【進(jìn)階攻略】牙體缺損最常見的原因是齲病，其次是外傷、磨損、楔狀缺損、酸蝕和發(fā)育畸形等。

　　修復(fù)治療原則

　　此內(nèi)容并非考試重難點，簡單了解即可，不需要識背，理解性掌握較易得分。

　　正確地恢復(fù)形態(tài)與功能：應(yīng)根據(jù)年齡、性別、職業(yè)、生活習(xí)慣、體質(zhì)等不同情況正確恢復(fù)牙的形態(tài)。修復(fù)體的大小、形態(tài)、顏色、排列、關(guān)系等，也要適合個體的生理特點。

　　1.軸面形態(tài)：天然牙冠軸面有一定的凸度，對于維護(hù)牙周組織的健康有重要的生理意義。修復(fù)體外形的主要學(xué)說有：①牙齦保護(hù)學(xué)說;②肌作用學(xué)說;③便于口腔清潔學(xué)說。人造冠頰、舌面的外形應(yīng)有一定的凸度但不應(yīng)過凸，便于洗刷，易于清除菌斑。鄰面接觸點應(yīng)盡量接近切緣((牙合)面)和頰側(cè)，接觸點以下到頸緣平直或稍凹入狀，這就可使楔狀隙暢通而便于洗刷，得以控制鄰面的菌斑。前牙和前磨牙唇(頰)面的形態(tài)還應(yīng)兼顧美觀。

　　2.鄰接關(guān)系：牙冠的鄰面，彼此以凸面相鄰接而排列成牙弓。每相鄰兩牙鄰接之處，在初期，接觸處為點狀，故稱鄰接點，隨著咀嚼運動中牙的生理運動，使鄰接點磨耗而由點擴(kuò)大為面的接觸，稱為鄰接面。

　　3.外展隙和鄰間隙：在鄰接區(qū)四周，環(huán)繞著向四周展開的空隙，稱為外展隙。

　　4.咬合關(guān)系：咬合關(guān)系的修復(fù)，應(yīng)在良好的咬合基礎(chǔ)上進(jìn)行，如發(fā)現(xiàn)有不協(xié)調(diào)的情況，在修復(fù)前應(yīng)先作咬合調(diào)整。良好的咬合應(yīng)是：

　　(1)具有穩(wěn)定而協(xié)調(diào)的咬合關(guān)系。

　　(2)非正中關(guān)系亦協(xié)調(diào)。

　　(3)咬合力的方向應(yīng)接近牙的長軸方向，與牙周支持能力相協(xié)調(diào)。

　　(4)咬合功能恢復(fù)的程度應(yīng)與牙周條件相適應(yīng)

　　5.美學(xué)要求：修復(fù)體的唇面或頰面的齦邊緣是影響美觀的重要因素，冠邊緣的位置取決于笑線的高度，牙齦的厚度和患者的期望值。初診時，應(yīng)注意患者在談話、微笑和大笑時的唇線的位置以及牙暴露的情況。

　　固位原理

　　摩擦力和粘結(jié)力是考試重點，文字內(nèi)容切忌死記硬背，知識要活學(xué)活用。

　　修復(fù)體的主要固位力來自于約束力、摩擦力和粘結(jié)力。

　　1.約束力：限制物體某些運動的條件稱為約束，約束加給被約束物體的力稱為約束力。

　　2.摩擦力：是兩個相接觸而又相對運動的物體間所產(chǎn)生的相互作用力。摩擦力的最大值，與兩物體間所受垂直壓力成正比。

　　為了利用摩擦力和約束力增強(qiáng)修復(fù)體的固位，在預(yù)備患牙牙體時可采用以下措施：

　　(1)修復(fù)體與制備牙的接觸面要密合，越密合越好。

　　(2)盡可能增大接觸面積，接觸面積越大，摩擦力也越大。因此，要求窩洞的深度深及牙本質(zhì)內(nèi)，并具有適宜的高度，增加摩擦力。

　　(3)患牙制備時，其軸面應(yīng)近于平行，各軸面越平行，固位也越好。但為了便于修復(fù)體的取戴，各軸面可向切(牙合)方稍許聚合。但一般聚合不宜超過5°，以2°——5°為宜，否則固位力將大大減小。

　　(4)點角、線角要清楚以增大摩擦力，否則修復(fù)體受力后易移位或脫落。

　　(5)設(shè)計各種固位形狀，以增大摩擦力，并加強(qiáng)抵抗側(cè)向外力，如設(shè)計箱狀、鳩尾、針道、溝形等。

　　3.粘結(jié)力：傳統(tǒng)的粘固劑只能作為修復(fù)體與制備牙間的封閉劑，有防止修復(fù)體與戴入道相反的方向脫位的作用。當(dāng)用粘固劑粘接時，粘固劑內(nèi)的微小針狀粒體，一端進(jìn)入修復(fù)體表面不規(guī)則的微小孔隙中，另一端進(jìn)入不規(guī)則的牙面或牙本質(zhì)小管內(nèi)，達(dá)到粘固作用。傳統(tǒng)粘固劑與牙和修復(fù)體的粘結(jié)力較弱，修復(fù)體的固位作用主要依靠患牙洞形預(yù)備時所采用的固位形，粘結(jié)力的大小受以下因素的影響：

　　(1)粘結(jié)力與粘結(jié)面積成正比，在同樣情況下，粘結(jié)面積大，粘結(jié)力就強(qiáng)。

　　(2)粘結(jié)力與粘固劑的厚度成反比。

　　(3)粘固劑的稠度應(yīng)適當(dāng)，過稀過稠都影響粘結(jié)力。

　　(4)修復(fù)體或制備牙的粘結(jié)面上有水分、氧化物、油質(zhì)殘渣等異物，都會影響粘結(jié)力。

　　修復(fù)體的種類及其適應(yīng)證與禁忌證

　　此部分內(nèi)容為考試的高頻考點，重中之重，需要熟練掌握。

　　嵌體

　　適應(yīng)證

　　能夠采用充填法修復(fù)的牙體缺損原則上都可以采用嵌體修復(fù)。與充填治療相比，嵌體的機(jī)械強(qiáng)度和邊緣密合性更好，能夠更好地恢復(fù)咬合與鄰面接觸關(guān)系。

　　禁忌證

　�、偾嗌倌甑暮阊篮蛢和�的乳牙，因其髓角位置高不宜作嵌體，以免損傷牙髓;

　�、�(牙合)面缺損范圍小而且表淺，前牙鄰、唇面缺損未涉及切角者，不宜用嵌體修復(fù);

　�、垩荔w缺損范圍大，殘留牙體組織抗力形差，固位不良者;

　�、苣ズ闹�，不能預(yù)備出足夠箱狀洞形深度而影響固位或?qū)е卵辣举|(zhì)過敏者;

　�、莞�管治療后的無髓牙牙體組織抗折性能差，不適合嵌體修復(fù)。

　　部分冠

　　適應(yīng)證

　�、倩佳李a舌面是完整的，且保留該面不用并不會使修復(fù)體的固位與抗力不足;

　�、谘拦诟鞑课坏膹捷^大，尤其唇舌徑大且齲壞率低者;

　�、勰承﹥A斜基牙固定橋修復(fù)的固位體;

　�、芑謴�(fù)咬合或(牙合)面改形。

　　禁忌證

　　①齲病易感人群、口腔衛(wèi)生保持不佳者不宜使用;

　　②牙體缺損面積大、不宜獲得足夠固位形、咬合力過大的患牙。

　　全冠

　　適應(yīng)證

　�、傺荔w嚴(yán)重缺損，固位形、抗力形較差者。

　�、诖嬖谝Ш系�、鄰接不良、牙冠短小、錯位牙改形、牙冠折斷或半切除術(shù)后需要以修復(fù)體恢復(fù)正常解剖外形、咬合、鄰接及排列關(guān)系者。

　�、酃潭�義齒的固位體。

　　④活動義齒基牙的缺損需要保護(hù)、改形者。

　�、蔟x壞率高或牙本質(zhì)過敏嚴(yán)重伴牙體缺損，或銀汞合金充填后與對頜牙、鄰牙存在異種金屬微電流刺激作用引起癥狀者。

　�、藓笱离[裂，牙髓活力未見異常，或者已經(jīng)牙髓治療后無癥狀者。

　　禁忌證

　　①青少年恒牙因尚未發(fā)育完全，牙髓腔較大者。

　�、谘荔w過小無法取得足夠的固位形和抗力形者。

　�、蹏�(yán)重深覆(牙合)、咬合緊，而無法預(yù)備出足夠的空間者。

　　樁核冠

　　適應(yīng)證

　�、傺拦诖蟛糠秩睋p無法充填治療或做全冠修復(fù)固位不良者。

　�、谘拦谌睋p至齦下，牙周健康，牙根有足夠的長度，經(jīng)牙冠延長術(shù)或正畸牽引術(shù)后能暴露出斷面以下最少1.5mm的根面高度，磨牙以不暴露根分叉為限。

　�、坼e位牙、扭轉(zhuǎn)牙而非正畸治療適應(yīng)證者。

　�、芑�形牙直接冠修復(fù)預(yù)備固位形不良者。

　　禁忌證

　�、倌贻p恒牙、根尖發(fā)育尚未完成者;

　　②根管治療不完善、根尖病變范圍過大、瘺管未閉合者;

　�、鄹�過短、根管彎曲者;

　�、苋睋p范圍過大，根面位于齦下，無法通過正畸牽引或冠延長手術(shù)獲得足夠生物學(xué)寬度者。

　　金-瓷結(jié)合機(jī)制

　　此講考試重點，需要強(qiáng)化記憶，以免考試失分。

　　金-瓷結(jié)合機(jī)制烤瓷合金與瓷之間的結(jié)合力可高達(dá)4.01——6.39kg/mm2(397.0——632.7MPa)。一般認(rèn)為存在四種結(jié)合方式，即化學(xué)結(jié)合、機(jī)械結(jié)合、范德華力和壓縮應(yīng)力結(jié)合。

　　化學(xué)結(jié)合：烤瓷合金在預(yù)氧化處理過程中表面會形成一層氧化膜，該氧化膜與瓷產(chǎn)生化學(xué)結(jié)合。

　　機(jī)械結(jié)合：金-瓷結(jié)合面上經(jīng)過氧化鋁噴砂處理后，會產(chǎn)生一定程度的粗糙面，這既增加瓷粉對烤瓷合金的潤濕性，又增大了接觸面積，瓷粉熔融后進(jìn)入合金表面的凹陷內(nèi)，形成機(jī)械固位結(jié)構(gòu)。機(jī)械結(jié)合力約占金-瓷結(jié)合力的22%。

　　范德華力：緊密貼合后的分子間的引力，即范德華力。但這種力屬于弱電力，僅占金-瓷結(jié)合力的3%。

　　壓應(yīng)力結(jié)合：由于陶瓷的熱膨脹系數(shù)略小于烤瓷合金，瓷粉燒結(jié)后冷卻時金屬的收縮量大于陶瓷，使陶瓷承受一定的壓力。在合金與陶瓷的結(jié)合界面處，陶瓷內(nèi)部的壓應(yīng)力構(gòu)成了合金與陶瓷的結(jié)合力，占金-瓷結(jié)合強(qiáng)度的26%。

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