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　　第一站——病例分析

　　真題1.女性，48歲，陰道出血3個月，加重1周。

　　患者3個月前出現(xiàn)接觸性陰道出血，未在意，之后開始不規(guī)則陰道出血，量少，1周前陰道出血增多，伴有爛肉樣物排出，有腥臭味。既往體健，月經(jīng)規(guī)律。生育史：1-0-1-1

　　查體：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，BP112/78mmHg。無貧血貌，鞏膜無黃染。雙肺未聞及干濕啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。

　　婦產(chǎn)檢查：陰道通暢，黏膜光滑，分泌物淡紅色，有腥臭味。陰道前穹隆變淺，質(zhì)硬;宮頸肥大，質(zhì)硬，前唇可見一菜花狀腫物，直徑3cm，觸之易出血;子宮大小正常，活動;雙附件區(qū)未觸及包塊，無壓痛。三合診檢查雙側(cè)骶韌帶、主韌帶無增厚。

　　標(biāo)準答案

　　一、初步診斷

　　子宮頸癌IB1期

　　三、鑒別診斷

　　1.子宮頸良性疾病(炎癥、柱狀上皮異位、息肉、尖銳濕疣、結(jié)核、宮頸子宮內(nèi)膜異位)

　　2.子宮頸良性腫瘤(肌瘤、乳頭狀瘤)

　　3.子宮頸其他惡性腫瘤(肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤)

　　四、進一步檢查

　　1.宮頸活組織病理檢查。

　　2.盆腔B超、CT、MRI檢查。

　　3.泌尿系造影、膀胱鏡、直腸鏡檢查。

　　五、治療原則

　　1.廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

　　2.根據(jù)術(shù)后情況輔以放療或化療。

　　真題2.女，26歲，停經(jīng)41天，陰道淋漓出血5天，下腹劇痛2小時。

　　患者月經(jīng)規(guī)律，周期28~30天，經(jīng)期5天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)41天前，停經(jīng)后偶感乏力，5天來淋漓陰道出血，2小時前突發(fā)右下腹劇痛，呈撕裂樣，伴惡心、嘔吐、頭暈。急診入院，既往體健，否認傳染病接觸史，結(jié)婚半年，生育史G0P0，無遺傳病家族史。

　　查體：T37.4℃，P118次/分，R26次/分，BP85/50mmHg，平車推入病房，神志清，面色蒼白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，腹肌緊張，右下腹壓痛伴反跳痛，移動性濁音陽性。

　　婦科檢查，外陰：已婚未產(chǎn)式;陰道：見少量暗紅色血液;宮頸：舉痛;子宮：稍大稍軟，子宮右側(cè)可觸及不規(guī)則包塊，約6cm×5cm×4cm，軟硬不均，壓痛明顯。

　　實驗室檢查：血常規(guī)：Hb65g/L，RBC2.0×1012/L，WCV.90fl，WBC11.1×109/L，N0.80，PLT210×109/L。

　　標(biāo)準答案

　　一、初步診斷

　　1.異位妊娠

　　2.失血性休克

　　3.失血性貧血

　　三、鑒別診斷

　　1.流產(chǎn)

　　2.急性輸卵管炎

　　3.急性闌尾炎

　　4.黃體破裂

　　5.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

　　四、進一步檢查

　　1.血、尿妊娠試驗

　　2.婦科B超

　　3.宮陰道后穹隆穿刺

　　4.血型、交叉配血，復(fù)查血常規(guī)

　　五、治療原則

　　1.積極糾正休克，糾正貧血

　　2.同時行手術(shù)治療

　　真題3.男性，72歲。反復(fù)咳嗽、咳痰20年，呼吸困難5年，加重2天。

　　患者20年前無明確誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約5~10ml/日，無痰中帶血、發(fā)熱、盜汗，無胸痛、呼吸困難，無雙下肢水腫。自服“頭孢類”抗生素及止咳祛痰藥物，癥狀可逐漸緩解。此后上述癥狀每于受涼、感冒后反復(fù)發(fā)作，秋冬季明顯。5年前逐漸出現(xiàn)活動后氣短，曾行肺功能檢查示“阻塞性通氣功能障礙”。2天前，患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰白色粘痰，呼吸困難加重，稍活動即感氣短，無胸痛及雙下肢水腫�？诜�“茶堿”并到社區(qū)衛(wèi)生所吸氧治療后癥狀無明顯緩解。本次發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o變化。否認高血壓、心臟病及糖尿病病史。否認傳染病接觸史。吸煙25年，20支/日，已戒3年。偶飲酒。無遺傳病家族史。

　　查體：T36.6℃，P98次/分，R24次/分，BP136/76mmHg。神志清楚，由他人扶入病房。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張。桶狀胸，雙肺觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音，雙肺底少許濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。

　　實驗室檢查：動脈血氣分析(氧流量2L/min)pH7.34，PaCO252mmHg，PaO270mmHg，HCO3-27.5mmol/L。

　　心電圖：竇性心律，電軸右偏。

　　標(biāo)準答案

　　一、初步診斷

　　1.慢性阻塞性肺疾病急性加重

　　2.Ⅱ型呼吸衰竭

　　三、鑒別診斷

　　1.支氣管哮喘

　　2.支氣管擴張

　　3.肺結(jié)核

　　四、進一步檢查

　　1.血常規(guī)，血電解質(zhì)、血糖、肝、腎功能。

　　2.痰病原學(xué)檢查(痰培養(yǎng)+藥敏實驗、痰涂片抗酸染色)。

　　3.胸痛X線片(或胸部CT)。

　　4.超聲心電圖。

　　5.病情平穩(wěn)后復(fù)查肺功能。

　　五、治療原則

　　1.持續(xù)低流量吸氧，止咳、祛痰。

　　2.廣譜抗生素抗感染治療。

　　3.聯(lián)合使用支氣管舒張劑+糖皮質(zhì)激素平喘治療。

　　4.必要時機械通氣。

　　5.健康教育。

　　真題4.患兒，男，7歲零2個月。因“發(fā)熱、咳嗽5天”入院。

　　患兒5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，流清涕，咳嗽，白色黏痰，無嘔吐、腹瀉、抽搐。當(dāng)?shù)匕础凹毙陨虾粑�道感染”予以治療，體溫波動于37.2℃~39.5℃，咳嗽逐漸加重，精神差，食欲下降。病來睡眠可，大小便正常，既往體健。查體：T39.6℃，P106次/分，R40次/分，BP100/65mmHg，體重25kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。急性病容，未見皮疹，淺表淋巴結(jié)不大。咽部充血，扁桃體I度腫大，胸廓對稱，未見三凹征。左下肺叩診濁音，左肺聽診呼吸音低，可聞及少量細濕性啰音。心率106次/分，心律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音存在，雙下肢無水腫。

　　實驗室檢查：WBC6.2×109/L，N0.72，L0.28，CRP25mg/L。

　　標(biāo)準答案

　　一、初步診斷

　　肺炎(支原體肺炎可能性大)

　　三、鑒別診斷

　　1.細菌性肺炎

　　2.病毒性肺炎

　　3.急性支氣管炎。

　　4.肺結(jié)核。

　　四、進一步檢查

　　1.支原體抗體或冷凝集試驗

　　2.胸部X線片檢查。

　　3.痰細菌培養(yǎng)+藥敏試驗

　　4.必要時PPD試驗或痰查結(jié)核菌

　　五、治療原則

　　1.注意休息、清淡飲食

　　2.保持呼吸道通暢，必要時吸氧

　　3.首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物

　　4.止咳、祛痰，必要時退熱治療

　　真題5.女性，28歲，下腹疼痛2天，加重1天。

　　患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，在當(dāng)?shù)乜诜�解痙藥物治療，未緩解，1天前腹痛較前加重，以下腹為主，伴惡心，既往體健，月經(jīng)規(guī)律，生育史：1-0-1-1。查體：T37.6℃，P90次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，一般狀況可，雙肺未聞及干濕啰音，全腹有腹肌緊張、壓痛，壓痛以右下腹為著，反跳痛(+)。

　　婦產(chǎn)檢查：子宮大小正常，表面光滑，活動，左側(cè)附件區(qū)未觸及包塊，無壓痛，右側(cè)附件區(qū)可觸及一10cm×10cm大小的囊性包塊，張力較高。壓痛(+)。

　　實驗室檢查：血常規(guī)Hb107g/L，RBC3.4×1012/L，WBC11.2×109/L，N0.80，PLT175×109/L。

　　標(biāo)準答案

　　一、初步診斷

　　右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

　　三、鑒別診斷

　　1.卵巢腫瘤破裂

　　2.子宮漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)

　　3.盆腔炎性包塊

　　4.異位妊娠

　　四、進一步檢查

　　1.婦科B超。

　　2.卵巢腫瘤標(biāo)志物。

　　五、治療原則

　　手術(shù)治療。

　　真題6.男，19歲，車禍后左上臂腫痛、畸形，活動障礙5小時。

　　患者5小時前因交通事故傷及左上臂，傷后即感左上臂腫痛、畸形，活動受限，無昏迷、嘔吐，無心慌氣短。查體：T37°C，P76次/分，R18次/分，BP105/70mmhg。急性痛苦病容。余查體未見陽性體征。

　　�？撇轶w：左上臂中下段腫脹、畸形，有異�；顒樱�伴骨摩擦感，左腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)不能背伸，左拇指不能伸直，左手背側(cè)皮膚感覺減退。

　　一、初步診斷

　　1.左肱骨中下段骨折

　　2.左橈神經(jīng)損傷

　　三、鑒別診斷

　　1.左肘關(guān)節(jié)脫位。

　　2.左肱骨病理性骨折。

　　3.左臂叢神經(jīng)損傷。

　　四、進一步檢查

　　1.左上肢肌電圖。

　　2.術(shù)前檢查：血型、血常規(guī)、凝血功能檢查，生化及電解質(zhì)，心電圖，胸

　　部X線檢查等。

　　五、治療原則

　　1.左肱骨骨折切開復(fù)位、內(nèi)固定。

　　2.左上臂橈神經(jīng)探查。

　　3.康復(fù)治療。

　　真題7.

　　21歲，學(xué)生，既往體健，心悸氣促入院，暈厥一次，有久坐病史，頸靜脈怒張，右心室擴大，查體：雙肺呼吸音清，P2亢進，三尖瓣收縮期雜音，頸靜脈怒張。心彩提示右心室增大，肺動脈高壓，三尖瓣中-重度反流，心電圖提示，竇性心律，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可見ST-T改變。既往兩年前得過胃炎。

　　標(biāo)準答案

　　一、初步診斷

　　1.肺栓塞

　　三、鑒別診斷

　　1.冠心病

　　2.肺炎

　　3.主動脈夾層

　　4.迷走反射性暈厥

　　四、進一步檢查

　　1.血氣分析

　　2.D-二聚體

　　3.心肌酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽前體

　　4.凝血功能、

　　5.CT肺動脈造影

　　6.下肢深靜脈超聲

　　五、治療原則

　　1.嚴密監(jiān)護(呼吸、心率、血壓等)，嚴格臥床

　　2.吸氧

　　3.抗凝

　　4.必要時溶栓

　　5.可放置腔靜脈濾器

　　6.對癥治療

　　真題8.男，28歲，車禍左股骨干骨折，伴休克

　　一、初步診斷

　　1.左股骨干骨折

　　2.失血性休克

　　三、鑒別診斷

　　1.左大腿軟骨組織損傷

　　2.病理性骨折

　　四、進一步檢查

　　1.左股骨正側(cè)位X線片。

　　2.左下肢血管超聲。

　　3.血型、凝血功能檢查。

　　4.心電圖。

　　五、治療原則

　　1.抗休克治療。

　　2.待休克糾正、生命體征平穩(wěn)后，行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定或手法復(fù)位外固定。

　　3.康復(fù)治療。

　　真題9.男，70歲，洗澡搓破皮，慢慢紅腫加重，皮下包塊，可見局部多個膿腫，有糖尿病

　　標(biāo)準答案

　　一、初步診斷

　　1.背部癰

　　2.2型糖尿病

　　三、鑒別診斷

　　1.急性淋巴管炎

　　2.丹毒

　　3.急性蜂窩織炎

　　四、進一步檢查

　　1.膿性分泌物細菌涂片

　　2.采血、膿性分泌物做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗

　　3.監(jiān)測意識狀態(tài)、呼吸、循環(huán)等

　　五、治療原則

　　1.及時切開引流

　　2.控制血糖

　　3.應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療

　　真題10.男性，59歲。反復(fù)頭暈、頭痛4年，加重2天。

　　患者于4年前勞累后出現(xiàn)頭暈、頭痛，多次測血壓140～160/90～110mmHg，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無顏面水腫、多尿、乏力，無體重增加，診斷為“高血壓”，給予口服“降壓藥”治療(具體不詳)，血壓控制在130～140/80～90mmHg，能勝任日常工作。近2天因加班勞累，夜間睡眠差，感頭痛加劇伴胸悶來院急診。吸煙15年，10～20支/日，無飲酒。母親患有高血壓。查體：T36.9℃，P88次/分，R18次/分，BP210/120mmHg.神志清楚。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大�？诖綗o發(fā)紺。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.0cm，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

　　標(biāo)準答案

　　一、初步診斷

　　高血壓3級很高危

　　高血壓亞急癥

　　三、鑒別診斷

　　1.繼發(fā)性高血壓

　　2.腦血管病

　　3.冠心病

　　4.心臟瓣膜病

　　四、進一步檢查

　　1.血電解質(zhì)，肝、腎功能，血糖，血脂。

　　2.24小時尿蛋白定量。

　　3.尿常規(guī)，血、尿醛固酮，血、尿皮質(zhì)醇檢查

　　4.胸部X線片，心電圖。

　　5.超聲心動圖。

　　6.腎及腎上腺B超。腎動脈血管超聲檢查。

　　7.頭顱CT。

　　五、治療原則

　　1.低鈉鹽、低脂肪飲食

　　2.監(jiān)測血壓

　　3.藥物控制性降壓。

　　4.對癥支持治療

　　真題11.結(jié)腸癌

　　疾病診斷公式

　　1.診斷題眼：體重下降+排便習(xí)慣改變+便潛血+CEA=結(jié)腸癌

　　直腸刺激癥狀+膿血便+大便變形+腹脹不適=直腸癌

　　2.鑒診斷別：痢疾、炎性腸病、回盲部腸結(jié)核。

　　內(nèi)痔、直腸息肉、慢性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎。

　　3.輔助檢查：纖維腸鏡、X線鋇劑灌腸、腹部B超或CT、血清癌胚抗原CEA測定。

　　4.治療：手術(shù)(腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù))，不能切除時行乙狀結(jié)腸造瘺。

　　真題12.

　　患者女性，18歲主訴2天前因眼部瘙癢自行到藥店買滴眼液，今日晨起時發(fā)現(xiàn)鼻部兩側(cè)皮膚呈帶狀紅斑，伴瘙癢，余無其他不適，查體：沿雙眼內(nèi)側(cè)到下頜處可見境界清楚的紅斑。

　　標(biāo)準答案

　　一、初步診斷

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　三、鑒別診斷

　　1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

　　2.腎小球疾病

　　四、進一步檢查

　　1.復(fù)查血常規(guī)，尿常規(guī)。

　　2.24小時尿蛋白定量。

　　3.抗心磷脂抗體(ACL)，補體C3、C4。

　　五、治療原則

　　1.休息、避免日光照射。

　　2.糖皮質(zhì)激素治療。

　　3.免疫抑制劑治療。

　　真題13.妊高癥加失血性貧血

　　一、初步診斷

　　1.子癇前期(重度)

　　2.胎兒生長受限

　　三、鑒別診斷

　　1.慢性腎炎合并妊娠

　　2.慢性高血壓合并妊娠

　　四、進一步檢查

　　1.眼底檢查。

　　2.24小時尿蛋白定量，肝功能檢查，心臟超聲檢查。

　　五、治療原則

　　1.給予休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等治療。

　　2.給予地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠。

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