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第十一章 休克
昏迷程度的評(píng)估
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睜眼反應(yīng) |
語(yǔ)言反應(yīng) |
運(yùn)動(dòng)反應(yīng) |
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自動(dòng)張眼 4分 |
正確有條理 5分 |
服從指示作動(dòng)作 6分 |
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需要聲音刺激 3分 |
交談?dòng)绣e(cuò) 4分 |
能認(rèn)知疼痛刺激位置及作出抗拒 5分 |
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需要痛覺(jué)刺激 2分 |
語(yǔ)言錯(cuò)亂 3分 |
對(duì)疼痛刺激作出退縮反應(yīng) 4分 |
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對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng) 1分 |
只有呻吟 2分 |
因疼痛刺激而屈曲身體 3分 |
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沒(méi)有聲音 1分 |
對(duì)疼痛刺激肢體呈強(qiáng)直反應(yīng) 2分 |
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對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng) 1分 |
格拉斯哥昏迷程度指數(shù)(Glasgow coma scale ,CCS)是根據(jù)患者眼睛、語(yǔ)言以及運(yùn)動(dòng)對(duì)刺激的不同反應(yīng)給予評(píng)分，從而對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行判斷。
三個(gè)部分的分?jǐn)?shù)相加昏迷指數(shù)總分滿分為15分，最低為3分。一般認(rèn)為7分以下可判斷為昏迷，分?jǐn)?shù)越低昏迷越深。頭部外傷病患的昏迷指數(shù)，13~15分病情為輕度，9~12分為中度，8分或更低是嚴(yán)重頭部外傷。
休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征，因此恢復(fù)對(duì)組織細(xì)胞的供氧、促進(jìn)其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)�，F(xiàn)代的觀點(diǎn)將休克視為一個(gè)序貫性事件，是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙綜合征(multi-ple organ dysfunction syndrome,MODS)或多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)發(fā)展的連續(xù)過(guò)程。因此，應(yīng)根據(jù)休克不同階段的病理生理特點(diǎn)采取相應(yīng)的防治措施。
休克的分類(lèi) 休克的分類(lèi)方法很多，休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過(guò)敏性休克五類(lèi)。按照血流動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)分為：
�、诺脱萘啃孕菘耍浩浠緳C(jī)制為循環(huán)血容量的丟失，如失血性休克。
⑵心源性休克：其基本機(jī)制為心臟泵功能衰竭，如急性大面積心肌梗死所致休克。
�、欠植夹孕菘耍浩浠緳C(jī)制為血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能異常，血容量重新分布導(dǎo)致相對(duì)性循環(huán)血容量不足，體循環(huán)阻力降低、正�；蛟龈摺８腥局卸拘孕菘�、神經(jīng)性休克、過(guò)敏性休克均屬于此類(lèi)。
⑷梗阻性休克：其基本機(jī)制為血流受到機(jī)械性阻塞，如肺血栓栓塞癥所致休克。
休克指數(shù)常用脈率/收縮壓(mmHg),幫助判斷休克的有無(wú)及輕重。指數(shù)為0.5多提示無(wú)休克;>1.0~1.5提示有休克;>2.0為嚴(yán)重休克。
休克的臨床表現(xiàn)和程度
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分期 |
程度 |
神志 |
口渴 |
皮膚黏膜 |
脈搏 |
血壓 |
體表血 管 |
尿量 |
估計(jì)失血量 | |
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休克代償期 |
輕度 |
神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張 |
口渴 |
開(kāi)始蒼白 |
正常，發(fā)涼 |
100次/分，尚有力 |
收縮壓正�；蛏陨�，舒張壓增高，脈壓縮小 |
正常 |
正常 |
20%以下（80ml以下） |
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中度 |
神志尚清楚，表情淡漠 |
很口渴 |
蒼白 |
發(fā)冷 |
100~200次/分鐘 |
收縮壓為90~70mmHg,脈壓小 |
表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩 |
尿少 |
20%~40%（800~1600ml） |
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休克抑制器 |
重度 |
意識(shí)模糊，甚至昏迷 |
非�？诳剩赡軣o(wú)主訴 |
顯著蒼白，肢端青紫 |
闕冷（肢端更明顯） |
速而細(xì)弱，或摸不清 |
收縮壓在70mmHg以下或測(cè)不到 |
毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷 |
尿少或無(wú)尿 |
40%以上（1600ml以上） |
中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為0.49~0.98kPa(10cmH2O)。當(dāng)CVP<0.49kPa時(shí)，表示血容量不足;高于1.47kPa(15cmH2O)時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血壓床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高;若CVP超過(guò)1.96kPa(20cmH2O)時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。
多器官功能障礙綜合征不包含慢性疾病終末期發(fā)生的多個(gè)器官功能障礙或衰竭。
出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷
成人每日消化道出血>5~10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性，每日出血量50~100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250~300ml可引起全身癥狀。出血量超過(guò)400`500ml,可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)。
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