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第五單元 肺炎
一、概述
1、細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎。
2、解剖分類(lèi)：
(1)大葉性肺炎：肺實(shí)質(zhì)炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌;
(2)小葉性肺炎：致病菌主要為肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。
(3)間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥。
3、患病環(huán)境分類(lèi)：
(1)社區(qū)獲得性肺炎致病菌：G+多見(jiàn)，常見(jiàn)的有肺炎球菌;
(2)院內(nèi)獲得性肺炎：G-多見(jiàn)，常見(jiàn)的有綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬等
4、非典：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)抗生素治療有效，β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素?zé)o效。
二、幾種常見(jiàn)的肺炎
| 肺炎球菌肺炎 （大葉性肺炎） | 葡萄球菌肺炎 （小葉性肺炎） | 肺炎克雷白桿菌肺炎 | 肺炎支原體肺炎 | |
| 發(fā)病人群 | 青壯年 | 小孩或年老體弱者 | 老年，營(yíng)養(yǎng)不良，COPD及全身衰竭者 | 兒童及青年人，肺間質(zhì)性肺炎 |
| 致 病 菌 | 肺炎鏈球菌（G+球菌）； 其致病力是由于多糖莢膜對(duì)組織的侵襲作用，肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，一般不引起肺組織壞死和空洞，病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)和功能大多恢復(fù)正常。 | 金葡菌（G+球菌）； 感染途徑包括呼吸道吸入和經(jīng)血循環(huán)抵達(dá)肺部?jī)煞N | 肺炎克雷白桿菌（院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌） | 肺炎支原體 |
| 臨床表現(xiàn) | 淋雨后咳嗽，咳痰（鐵銹色）；呈急性發(fā)熱病容，口角及鼻周有單純皰疹，肺實(shí)變時(shí)叩診呈濁音、語(yǔ)音震顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音； 并發(fā)癥：感染性休克、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、肺肉質(zhì)變 | 多急驟起病，寒戰(zhàn)，高熱（體溫多高達(dá)39-40度），胸痛，咳痰（黃色膿痰或粉紅色乳狀膿痰） | 急性起病，高熱，咳嗽，咳痰（典型的痰呈磚紅色，膠凍狀）和胸痛。常伴畏寒，氣急、心肌，可早期出現(xiàn)休克 | 起病較緩慢，多有咽痛，咳嗽，發(fā)熱、頭痛、肌痛、等�？人猿�陣發(fā)性刺激性嗆咳。 |
| 實(shí)驗(yàn)室檢查 | 血白細(xì)胞級(jí)數(shù)升高達(dá)（10~20）*109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒 | 白細(xì)胞級(jí)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、可見(jiàn)核左移和中毒顆粒 | 痰直接涂片鏡檢，可見(jiàn)有莢膜包圍的短粗革蘭染色陰性桿菌的典型表現(xiàn) | 凝集試驗(yàn)為診斷支原體感染的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)方法，但其敏感性與特異性均不理想 |
| X線(xiàn) | 大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇�，在�?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征 | 肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞，或小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔（氣液平面） | 肺葉實(shí)變，多為右肺上葉、雙肺下葉，可有多發(fā)性蜂窩狀膿腫，可見(jiàn)葉間裂下垂（弧形下墜） | 早期主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，發(fā)生肺實(shí)質(zhì)病變后常于一側(cè)肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支氣管肺炎征象 |
| 治療 | 1、首選青霉素G。 2、病情稍重者，PG240萬(wàn)-480萬(wàn)U/d,ivgtt,每6-8小時(shí)1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增值1000萬(wàn)-3000萬(wàn)U/d，分4次靜滴。 | 2，3代頭孢，如果耐受則用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。 | 首選三代頭孢聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗生素 | 首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，如紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素 |
三、真菌性肺炎：治療首選氟康唑，對(duì)耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以及重癥患者宜選擇兩性霉素B或伏立康唑、卡泊芬凈。
四、肺孢子菌肺炎(PCP)：首選SMZ，療程21天，如果合并明顯的低氧血癥(呼吸空氣時(shí)氧分壓<70mmHg)，需靜脈用藥，同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。
例題：
1慢性阻塞性肺病不包括:
A. 慢性支氣管炎 B.肺氣腫 C.支氣管哮喘
D. 支氣管擴(kuò)張癥 E. 慢性肺源性心臟病
2慢性阻塞性肺病的共同特征不包括:
A. 肺實(shí)質(zhì)受損害 B.小氣道受損害 C.呼氣阻力增加 D. 肺組織實(shí)變
E. 肺功能不全
3關(guān)于慢性支氣管炎的發(fā)病，下列哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的
A. 多種因素長(zhǎng)期綜合作用 B.起病與感冒密切相關(guān) C.吸煙也是主要病因
D. 與過(guò)敏因素?zé)o關(guān) E. 病毒與細(xì)菌感染使病情加重
參考答案
1~3：EDD
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