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第八節(jié) 小葉性肺炎
小葉性肺炎(lobular pneurnonia)是以細(xì)支氣管為中心，肺小葉為范圍的急性化膿性炎癥。病變往往從小支氣管或細(xì)支氣管開(kāi)始，而后擴(kuò)展至所屬肺泡的炎癥，故亦稱(chēng)支氣管肺炎。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽。呼吸困難，兩肺聽(tīng)診有散在的濕性羅音。本病多見(jiàn)于小兒及老人或久病臥床的病人。
【病因及發(fā)病機(jī)理】
小葉性肺炎的病因較為復(fù)雜�？捎杉�(xì)菌、病毒、霉菌引起，也可由戰(zhàn)爭(zhēng)毒氣、人體內(nèi)生毒素(如尿毒癥)引起。
但最常見(jiàn)的是致病力較弱型的肺炎球菌，其次為葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、大腸桿菌、霉菌等，而且往往為混合感染。小葉性肺炎的發(fā)生，常是在全身或呼吸道局部抵抗力低下時(shí)，由常駐上呼吸道毒力并不強(qiáng)的病原菌沿支氣管腔蔓延至肺泡引起。常見(jiàn)于下列情況：
1、繼發(fā)于其他疾病小葉性肺炎可以是原發(fā)性疾病，但更多的是繼發(fā)于其他疾病，如麻疹、百日咳、慢性支氣管炎、惡性腫瘤等。
2、長(zhǎng)期臥床的衰弱病人由于兩肺下部易發(fā)生墜積淤血，引起局部循環(huán)不良和抵抗力降低而發(fā)生，稱(chēng)為墜積性肺炎。
3、全身麻醉及昏迷病人由于吞咽及咳嗽反射減弱或消失，易將嘔吐物或上呼吸道帶菌分泌物吸入肺部引起肺炎，稱(chēng)為吸入性肺炎。此外，在圍產(chǎn)期中，胎兒因在子宮內(nèi)呼吸，可將羊水吸入肺內(nèi)，引起羊水吸入性肺炎，可導(dǎo)致胎兒死亡。
【病理變化】小葉性肺炎以肺組織急性化膿性炎癥為特征。
鏡下，病灶多以細(xì)支氣管為中心，細(xì)支氣管管壁充血、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜上皮壞死脫落，腔內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞及脫落的上皮細(xì)胞;細(xì)支氣管周?chē)姆闻荼诔溲�，肺泡腔�?nèi)有大量漿液和中性粒細(xì)胞，少量紅細(xì)胞和纖維素;病變發(fā)展時(shí)肺泡壁壞死，滲出物多呈膿性，病灶間肺組織大致正常，也可呈代償性肺氣腫或肺萎陷。
在吸入性肺炎，肺泡腔及細(xì)支氣管腔內(nèi)可因吸入異物種類(lèi)不同而有食物或胎糞及鱗狀上皮等羊水成分或乳汁的脂滴等。大體，實(shí)變病灶散在分布于兩肺各葉，以下葉后部較為嚴(yán)重。病灶大小形狀不一，多數(shù)病灶直徑約為1cm(相當(dāng)于1個(gè)小葉范圍)，呈灰紅色或灰黃色。嚴(yán)重病例，病灶互相融合呈大片狀實(shí)變區(qū)，稱(chēng)為融合性小葉性肺炎。
【病理與臨床聯(lián)系】
由于支氣管腔內(nèi)有炎性滲出物井刺激支氣管粘膜而引起咳嗽、咳痰。痰液常為粘液膿性或膿性，由于病灶內(nèi)細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)含有多量滲出物，使肺泡通氣量減少及換氣障礙而引起缺氧，故有呼吸困難及紫紺。
因病灶較小且散在分布，一般實(shí)變體征不明顯。若病灶融合使實(shí)變范圍達(dá)3～5cm以上時(shí)，則可出現(xiàn)實(shí)變體征。因病變區(qū)細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)含有滲出液，故聽(tīng)診可聞及濕性羅音。X線檢查可見(jiàn)兩肺散在性灶狀陰影。
【結(jié)局及并發(fā)癥】小葉性肺炎經(jīng)及時(shí)有效的治療，多數(shù)可以痊愈。但在嬰幼兒和老年人或麻疹、百日咳、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)的小葉性肺炎患者，預(yù)后較差，往往成為死亡的直接原因。小葉性肺炎可能發(fā)生以下并發(fā)癥。
1、呼吸衰竭由于病變肺組織充血，使局部血流量增加，但病變的細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)又充滿(mǎn)滲出物，因而影響肺泡通氣和換氣功能，若病變范圍廣泛可引起呼吸衰竭。
2、心力衰竭主要原因有：
①肺部炎性淤血，加上缺氧使肺小動(dòng)脈痙攣，因而使肺循環(huán)阻力增加，加重右心負(fù)擔(dān);
②嚴(yán)重缺氧和毒血癥，使心肌變性，心肌收縮力降低，在幼兒患者易發(fā)生急性心力衰竭，常危及生命。
3、肺膿腫多見(jiàn)于葡萄球菌感染或混合感染引起的小葉性肺炎，)有的甚至引起膿胸、膿毒敗血癥。
4、支氣管擴(kuò)張支氣管炎癥重，病程長(zhǎng)者，可并發(fā)支氣管擴(kuò)張。
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