咯　血

　　【考綱要求】咯血概念、原因、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀及臨床意義。

　　【考點(diǎn)縱覽】掌握如何鑒別咯血與嘔血;引起咯血的病因，以呼吸系統(tǒng)、心血管疾病為常見(jiàn);咯血量<100ml為小量，100～500ml為中等量，>500ml為大量，注意根據(jù)咯血的伴隨癥狀對(duì)疾病進(jìn)行鑒別診斷。

　　一、概念

　　咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出。嘔血是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后嘔出或呼吸道疾病引起的咯血，不屬?lài)I血，應(yīng)當(dāng)加以區(qū)別。鑒別：咯血需與口腔、鼻、咽部出血或消化道出血所致嘔血進(jìn)行區(qū)別。

　　咯血與嘔血鑒別要點(diǎn)詳見(jiàn)下表：

　　二、病因

　　以呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病為主

　　1.支氣管疾�。憾嘁�(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎等;少見(jiàn)的有支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石等。

　　2.肺部疾�。撼Ｒ�(jiàn)于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等;其次是肺梗死、肺吸蟲(chóng)等。肺結(jié)核咯血原因有毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，空洞內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的小動(dòng)靜脈瘺破裂;前者咯血較少，后者可引起致命性大咯血。

　　3.循環(huán)系統(tǒng)疾病：主要是二尖瓣狹窄，其次為房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未產(chǎn)等先天性心臟病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓。二尖瓣狹窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂，粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂，肺水腫致血液滲漏到肺泡腔或并發(fā)出血性肺梗死。其咯血各有特點(diǎn)：小量咯血或痰中帶血、大咯血、咯粉紅色漿液泡沫樣血痰或粘稠暗紅色血痰。

　　4.其他：血液病(如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血)、急性傳染病(如流行性出血熱、肺型鉤端螺旋體病)、風(fēng)濕病(如貝赫切特病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫)、肺出血腎炎綜合征等均可因出凝血機(jī)制障礙與血管炎性損壞而有咯血。

　　子宮內(nèi)膜異位癥則因異位子宮內(nèi)膜周期性增生脫落，定期咯血。

　　【真題】

　　1.國(guó)內(nèi)咯血的最常見(jiàn)病因是��

　　A.支氣管擴(kuò)張癥 ��

　　B.肺結(jié)核 ��

　　C.慢性支氣管炎��

　　D.支氣管肺癌 ��

　　E.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄��

　　答案：A

　　【答疑編號(hào)：30010202針對(duì)該題提問(wèn)】

　　50%～70%的支氣管擴(kuò)張的患者可有不同程度的咯血。

　　習(xí)題：國(guó)人咯血的常見(jiàn)原因

　　A肺結(jié)核

　　B肺吸蟲(chóng)

　　C肺梗死

　　D肺淤血

　　E肺癌

　　答案：A

　　【答疑編號(hào)：30010203針對(duì)該題提問(wèn)】

　　三、臨床表現(xiàn)，伴隨癥狀及臨床意義

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)年齡：青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥與風(fēng)心病二尖瓣狹窄，40歲以上有長(zhǎng)期大量吸煙史者，應(yīng)高度警惕肺癌。

　　(2)咯血量：日咯血量<100ml者為小量，100～500ml為中等量，>500ml(或一次300～500ml)為大量。大量咯血主要見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫，肺癌咯血特點(diǎn)是持續(xù)或間斷痰中帶血;慢性支氣管炎咳嗽劇烈時(shí)，可偶有血性痰。

　　習(xí)題：何謂大量咯血

　　A.日咯血量>100 mL

　　B.日咯血量>200 mL

　　C.日咯血量>300 mL

　　D.日咯血量>400 mL

　　E.日咯血量>500 mL

　　答案：E

　　【答疑編號(hào)：30010204針對(duì)該題提問(wèn)】

　　(3)咯血的癥狀：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和出血性疾病，咯血顏色鮮紅;

　　鐵銹色血痰見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、肺吸蟲(chóng)病和肺泡出血;

　　磚紅色膠凍樣粘痰見(jiàn)于肺炎桿菌肺炎;

　　粉紅色乳樣痰見(jiàn)于葡萄球菌肺炎;

　　粉紅色漿液性泡沫樣血痰則提示左心衰竭肺水腫。

　　(習(xí)題1～4題)

　　A.咯血顏色鮮紅

　　B.鐵銹色血痰

　　C.磚紅色膠凍樣粘痰

　　D.粉紅色乳樣痰

　　E.粉紅色漿液性泡沫樣痰

　　習(xí)題1.肺炎桿菌肺炎(C)

　　習(xí)題2.葡萄球菌肺炎(D)

　　習(xí)題3.出血性疾病(A)

　　習(xí)題4.左心衰竭肺水腫(E)

　　2.伴隨癥狀：注意詢(xún)問(wèn)是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳痰情況和其他部位出血傾向等。

　　(1)咯血伴發(fā)熱：見(jiàn)于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等;

　　(2)咯血伴胸痛：見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、肺梗死等;

　　(3)咯血伴膿痰：見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、空洞性肺結(jié)核并發(fā)感染等;部分支氣管擴(kuò)張癥表現(xiàn)反復(fù)咯血而無(wú)膿痰，稱(chēng)干性支氣管擴(kuò)張;

　　(4)痰血伴劇烈嗆咳：見(jiàn)于肺癌、支原體肺炎;

　　(5)咯血伴皮膚粘膜出血：應(yīng)考慮血液病、流行性出血熱、肺型鉤端螺旋體病、肺血管炎等;

　　(6)咯血伴黃疸：除鉤端螺旋體病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。

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