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            2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試步步為贏(23)

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            第五節(jié) 呼吸衰竭

              【診斷】

              1.臨床表現(xiàn)

              (1)呼吸困難 中樞性呼衰呈潮式、間歇呼吸;慢阻肺呼衰表現(xiàn)為淺快呼吸、輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng),呈點(diǎn)頭樣或提肩樣呼吸;嚴(yán)重二氧化碳潴留患者則出現(xiàn)淺表呼吸。

              (2)發(fā)紺 出現(xiàn)口唇、指甲發(fā)紺。

              (3)神經(jīng)精神癥狀 急性缺氧會(huì)引起煩躁不安、昏迷、全身抽搐。慢性缺氧多有智力和定向力障礙。

              2.診斷依據(jù)

              (1)有呼吸系統(tǒng)慢性疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史。

              (2)有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。

              (3)動(dòng)脈血?dú)夥治龉疨aO2<60mmHg或伴有PaCO2> 50mmHg。

              【治療原則】

              1.建立通暢的氣道。

              2.氧療 如Ⅰ型呼衰吸入較高濃度(35%~50%)的氧、Ⅱ型呼衰低濃度(<35%)持續(xù)給氧,氧療方法包括雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧。

              3.增加通氣量、減少二氧化碳潴留,合理使用呼吸興奮劑,合理使用機(jī)械通氣。

              4.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

              5.預(yù)防感染。

              6.合并癥的防治,如消化道出血的防治。

              7.營(yíng)養(yǎng)支持。

              【典型例題及得分要點(diǎn)】

              例題

              張××,男性,78歲,農(nóng)民。

              主訴:因咳嗽、喘息40余年,心悸活動(dòng)后氣短10年,近期出現(xiàn)周身水腫、神志不清。

              現(xiàn)病史:患者有慢性咳嗽、喘息病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作,以冬春季節(jié)為甚,且逐年加重。近10年來(lái),犯病時(shí)上述癥狀加重,并出現(xiàn)心悸氣短、雙下肢水腫。入院前2周,因受涼感冒后上述癥狀明顯加重,痰量加多,呈黏液膿性痰,不易咳出,出現(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)紺、不能平臥。入院前1天因?yàn)轭^痛、煩躁譫妄、夜間不能睡覺(jué),家屬給其2片地西泮(安定),服后即入睡不醒。

              既往史:吸煙50年,30支/天。無(wú)其他慢性病史。

              體格檢查:體溫37.2℃,脈搏112次/分,呼吸24次/分,血壓140/90mmHg。神志不清。壓眶有反應(yīng),慢性病容,皮膚潮紅、濕潤(rùn),鞏膜無(wú)黃染,瞳孔等大,球結(jié)膜輕度水腫、充血。唇指明顯發(fā)紺,頸靜脈怒張。桶狀胸,叩診過(guò)清音,心濁音界縮小,劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng),肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音。兩肺廣泛存在干濕音及散在喘鳴音。腹軟,肝大肋下4cm,質(zhì)地中等,觸痛陽(yáng)性,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,脾不大。雙下肢輕度水腫。病理反射未引出。血?dú)夥治鼋Y(jié)果:pH 7.31,PaCO2 80mmHg,PaO2 51mmHg, HCO3¯35.6mmol/L,BE -4. 5mmol/L。

              得分要點(diǎn):

              1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

              (1)診斷

              ①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。

             、诼苑卧葱孕呐K病(失代償期)。

             、邰蛐秃粑ソ摺

             、芊涡阅X病。

              (2)診斷依據(jù)

              ①咳嗽、喘息病史,并出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、心悸,近1天癥狀加重伴意識(shí)不清。

              ②神志不清,唇指明顯發(fā)紺,頸靜脈怒張。

             、鄯尾考靶呐K體征。腹軟,肝大肋下4cm,質(zhì)地中等,觸痛陽(yáng)性,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,脾不大。雙下肢輕度水腫。

              ④血?dú)夥治鏊綪aCO2 80mmHg、BE-4.5mmol/L。

              2.鑒別診斷(5分)

             、倌X血管意外。

             、趪(yán)重電解質(zhì)紊亂。

             、蹎渭冃詨A中毒。

             、芨腥局卸拘阅X病。

             、萏悄虿⊥Y酸中毒。

              3.進(jìn)一步檢查(4分)

             、傺?dú)夥治觥?/P>

              ②X線胸片。

             、坌碾妶D。

             、苎。

             、萏蹬囵B(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

              4.治療原則(3分)

             、俑纳仆狻⒓m正缺氧及CO2潴留。

             、诩m正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

             、劭刂聘腥荆褂妹舾锌股。

              ④并發(fā)癥處理。

             、轄I(yíng)養(yǎng)支持。

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