問(wèn)診內(nèi)容綱要

　　(一)一般項(xiàng)目 (general data)：

　　(二)主訴(Chief complaints,CC)：

　　促使病人就醫(yī)的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間

　　簡(jiǎn)明扼要，用自己語(yǔ)言而非術(shù)語(yǔ)，時(shí)間順序

　　(三)現(xiàn)病史(History of present illness, HPI)：即疾病的全過(guò)程，是病史的主體。

　　1.疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、緩急

　　2.病因及誘因：

　　3.癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、加重與緩解因素

　　4.病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化，新癥狀的出現(xiàn)

　　5.伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映

　　6.診治經(jīng)過(guò)：病名、藥名、劑量、療程…

　　7.病后一般情況變化：

　　(四)過(guò)去史(Past history，PH)

　　1、一般健康情況

　　2、曾患疾病，包括傳染病

　　3、外傷手術(shù)史

　　4、預(yù)防接種史

　　5、過(guò)敏史

　　(五)系統(tǒng)回顧(Review of system， ROS)

　　目的：重復(fù)詢問(wèn)(double check)以防遺漏; 全面估計(jì)各系統(tǒng)狀態(tài)(內(nèi)容詳見(jiàn)隨盤(pán)所附“系統(tǒng)回顧綱要.doc”文件)

　　(六)個(gè)人史(Personal history，PH)

　　1.一般生活史料(社會(huì)經(jīng)歷)：出生、居留、教育、愛(ài)好

　　2.職業(yè)、工作條件

　　3.習(xí)慣與嗜好

　　(七)月經(jīng)史(Menstrual history)

　　(八)婚姻史(Marital history)

　　(九)生育史(Childbearing history)

　　(十)家族史(Family history,FH)

　　1、雙親、兄弟姊妹及子女健康情況

　　2、有否同類(lèi)疾病、遺傳疾病