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            2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試一年兩試第二試高頻考點(diǎn)(1)

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              低血糖

              一、低血糖癥是血葡萄糖(簡(jiǎn)稱血糖)濃度低于正常的一種臨床現(xiàn)象,病因多種,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。成年人血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)時(shí),可認(rèn)為是血糖過(guò)低,但是否出現(xiàn)臨床癥狀個(gè)體差異較大。

              二、臨床表現(xiàn)

              1.交感神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀:交感神經(jīng)興奮,釋出大量腎上腺素,可表現(xiàn)為心慌、軟弱、饑餓、脈快、蒼白、出冷汗、手足震顫。

              2.神經(jīng)低糖癥狀:腦功能障礙表現(xiàn),例如精神不集中、言語(yǔ)遲鈍、頭暈、視朦、步態(tài)不穩(wěn)、幻覺(jué)、狂躁、行為怪異,嚴(yán)重者癱瘓、昏迷、抽搐。

              三、處理

              低血糖發(fā)作時(shí)應(yīng)立即供糖,輕者可口服糖水、糖果或含糖分高的食物,重癥者應(yīng)靜脈注射葡萄糖。

              糖尿病

              一、糖尿病分型:

              1型糖尿病;2型糖尿病;妊娠糖尿病指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。

              二、病因和發(fā)病機(jī)制

              1型糖尿。航^大多數(shù)T1DM是自身免疫性疾病,遺傳因素和環(huán)境因素共同參與。90%新診斷的T1DM患者血清中存在胰島細(xì)胞抗體。

              2型糖尿。

              1)遺傳因素與環(huán)境因素共同作用。

              2)胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷。

              3)胰島α細(xì)胞功能異常和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)分泌缺陷。

              三、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

              診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平(mmol/L)

              (1)糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1或

              (2)空腹血糖≥7.0或

              (3)OGTT2小時(shí)血糖≥11.1。無(wú)糖尿病癥狀者,需改日重復(fù)檢查。

              妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖≥5.1mmol/L和(或)OGTT后1小時(shí)血≥10.0mmol/L和(或)OGTT后2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L。

              四、臨床表現(xiàn)

              1.最典型的癥狀是三多一少,即多飲、多尿、多食和體重減輕。

              2.乏力、視力模糊、皮膚瘙癢等。

              五、腎病分期

              Ⅰ期-糖尿病初期,入球小動(dòng)脈擴(kuò)張,腎小球超濾過(guò)是本期最突出的特征。

             、蚱-腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率正常

              Ⅲ期-早期腎病,尿微量白蛋白

             、羝-臨床腎病,尿白蛋白大于300,可伴有水腫、高血壓

             、跗-尿毒癥

              視網(wǎng)膜病變

              Ⅰ期-微血管瘤、小出血點(diǎn)

             、蚱-硬性滲出

              Ⅲ期-棉絮狀軟性滲出

             、羝-新生血管形成、玻璃體積血

             、跗-纖維血管增殖,玻璃體機(jī)化

             、銎-視網(wǎng)膜脫落、失明

              六、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

              (1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

              (2)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變:最常見(jiàn)的類型是遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變,主要表現(xiàn)為手足末端感覺(jué)異常、麻木、疼痛、感覺(jué)異常等。

              (3)自主神經(jīng)病變:多影響胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等。表現(xiàn)為胃排空延遲、腹瀉、便秘、尿失禁、尿潴留、排汗異常、陽(yáng)痿等。

              七、口服降糖藥物

              1.磺酰脲類

              主要作用:刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。

              適應(yīng)證:?jiǎn)为?dú)應(yīng)用于新診斷的T2DM患者、飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想病人。

              不良反應(yīng):

             、俚脱欠磻(yīng):最常見(jiàn);

             、隗w重增加;

             、燮つw過(guò)敏反應(yīng);

             、芟到y(tǒng)癥狀。

              2.格列奈類

              非磺酰脲類促胰島素分泌劑,主要通過(guò)刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖,主要用于控制餐后高血糖。

              適應(yīng)證:較適合于T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者?蓡为(dú)或與二甲雙胍、噻唑烷二酮類等聯(lián)合使用。

              不良反應(yīng):常見(jiàn)是低血糖和體重增加。

              3.雙胍類

              作用機(jī)制:通過(guò)抑制肝葡萄糖輸出,改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性、增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。

              適應(yīng)證:

             、僮鳛門(mén)2DM治療一線用藥,可單用或聯(lián)合其他藥物;

             、赥1DM:與胰島素聯(lián)合應(yīng)有可能減少胰島素用量和血糖波動(dòng)。

              不良反應(yīng):

             、傧婪磻(yīng):是主要的副作用;

             、谄つw過(guò)敏反應(yīng);

             、廴樗嵝运嶂卸荆簽樽顕(yán)重的副作用,但罕見(jiàn);

             、軉为(dú)用藥極少引起低血糖。

              4.噻唑烷二酮類TZDs

              作用:增加靶組織對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖;

              應(yīng)用藥物:羅格列酮、吡格列酮。

              適應(yīng)證:T2DM,尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。

              不良反應(yīng):體重增加和水腫是TZDs的常見(jiàn)副作用。

              5.α—葡萄糖苷酶抑制劑(AGI)

              AGI能延遲碳水化合物吸收,降低餐后高血糖。

              常用藥物:阿卡波糖、伏格列波糖。

              適應(yīng)證:適用于餐后血糖明顯升高者。不良反應(yīng):常見(jiàn)為胃腸道反應(yīng)。

              6.胰島素

              7.胰島素治療后空腹高血糖原因

              (1)夜間胰島素效應(yīng)不足。

              (2)Somogyi效應(yīng):即夜間曾有低血糖,導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加,繼而發(fā)生低血糖后反應(yīng)性高血糖。

              (3)黎明現(xiàn)象:即胰島素拮抗激素的分泌高峰致清晨血糖升高。

              炎癥發(fā)生的原因

              任何能夠引起組織損傷的因素都可成為炎癥的原因,即致炎因子(inflammatoryagent)。可歸納為以下幾類:

              1、生物性因子

              細(xì)菌、病毒、立克次體、支原體、真菌、螺旋體和寄生蟲(chóng)等為炎癥最常見(jiàn)的原因。由生物病原體引起的炎癥又稱感染(infection)。

              2、物理性因子

              高溫、低溫、放射性物質(zhì)及紫外線等和機(jī)械損傷。

              3、化學(xué)性因子

              外源性化學(xué)物質(zhì)如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及松節(jié)油、芥子氣等。內(nèi)源性毒性物質(zhì)如壞死組織的分解產(chǎn)物及在某些病理?xiàng)l件下堆積于體內(nèi)的代謝產(chǎn)物如尿素等。

              4、壞死組織

              缺血缺氧等原因引起的組織壞死是潛在的致炎因子。

              5、免疫反應(yīng)

              免疫反應(yīng)所造成的組織損傷最常見(jiàn)于各種類型的超敏反應(yīng):I型變態(tài)反應(yīng)如過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹,II型變態(tài)反應(yīng)如抗基底膜性腎小球腎炎,III型變態(tài)反應(yīng)如免疫復(fù)合物沉著所致的腎小球腎炎,IV型變態(tài)反應(yīng)如結(jié)核、傷寒等;另外,還有許多自身免疫性疾病如淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。

              溶血性貧血

              臨床表現(xiàn)

              1.急性溶血性貧血

              多為血管內(nèi)溶血,起病急驟,表現(xiàn)為嚴(yán)重腰背四肢酸痛、頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn),隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白和黃疸。嚴(yán)重者出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭和急性腎衰竭。

              2.慢性溶血性貧血

              多為血管外溶血,起病緩慢,有貧血、黃疸、脾大三個(gè)特征。由于長(zhǎng)期高膽紅素血癥,可并發(fā)膽石病和肝功能損害等表現(xiàn)。

              3.血管外溶血和血管內(nèi)溶血

            血管內(nèi)溶血 血管外溶血
            機(jī)制 紅細(xì)胞在血液循環(huán)中被破壞 脾臟等單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞紅細(xì)胞
            臨床特點(diǎn) 血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿 脾大、血清游離膽紅素增高
            一般無(wú)血紅蛋白尿
            尿膽原和糞膽原排出量增多

              實(shí)驗(yàn)室檢查

              1.提示紅細(xì)胞大量破壞的實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白尿、高膽紅素血癥等。

              2.提示紅細(xì)胞壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞壽命縮短是溶血最直接證據(jù)。

              3.紅細(xì)胞代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞增多;周?chē)谐霈F(xiàn)有核紅細(xì)胞;骨髓的中晚幼紅細(xì)胞明顯增生。

              4.確定溶血性貧血病因的實(shí)驗(yàn)室檢查。

              ①抗人球蛋白試驗(yàn)(又稱Coombs試驗(yàn)),是診斷自身免疫性溶血性貧血的重要依據(jù)。

             、谇蛐渭t細(xì)胞增多見(jiàn)于遺傳性球形細(xì)胞增多癥,也可見(jiàn)于溫抗體型自身免疫性溶血性貧血;橢圓形紅細(xì)胞見(jiàn)于遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥;靶形紅細(xì)胞見(jiàn)于海洋性貧血;

             、奂t細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn):脆性增高見(jiàn)于遺傳性球形細(xì)胞增多癥、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血;脆性減低見(jiàn)于海洋性貧血和缺鐵性貧血;

             、苷崽撬苎囼(yàn)、酸溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))及蛇毒因子溶血試驗(yàn):是診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的重要依據(jù)。

              骨折分類

              (1)不完全骨折:

              ①裂縫骨折:骨質(zhì)發(fā)生裂隙,無(wú)移位--顱骨、肩胛骨;

             、谇嘀钦郏簝和,骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔眩捎谐山腔巍?/P>

              (2)完全骨折:

             、贆M形骨折;②斜形骨折;

             、勐菪喂钦;

             、芊鬯樾怨钦郏汗琴|(zhì)碎裂成三塊以上;

             、輭嚎s性骨折;

             、耷恫骞钦郏焊慎慷斯钦;

              ⑦凹陷性骨折:顱骨;

             、喙趋糠蛛x。

             

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