二、肺外器官結(jié)核病

　　肺外器官結(jié)核病多為原發(fā)性肺結(jié)核的結(jié)核桿菌，經(jīng)血道和淋巴道播散到肺外器官，經(jīng)若干年潛伏后，再繁殖并產(chǎn)生病變。繼發(fā)性肺結(jié)核病引起的肺外結(jié)核病少見。此外，腸和皮膚也是結(jié)核病的好發(fā)部位。肺外結(jié)核病的基本病變與肺結(jié)核病相同，多數(shù)只限于1個器官，呈慢性經(jīng)過。

　　(一)腸結(jié)核病

　　腸結(jié)核病包括原發(fā)性和繼發(fā)性腸結(jié)核病兩型，前者很少見。常見于小兒，多因飲用含牛型結(jié)核桿菌的牛奶而引起。其病變與肺結(jié)核的原發(fā)綜合證相似，稱腸原發(fā)綜合征(包括腸內(nèi)原發(fā)灶、結(jié)核性淋巴管炎和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核)。

　　大多數(shù)腸結(jié)核病是繼發(fā)性的，見于活動性肺結(jié)核病伴空洞形成的病人，因咽下大量含菌痰液所致。病變好發(fā)于回盲部，因該處淋巴組織豐富，細(xì)菌易于入侵，加上此處腸內(nèi)容物停留時間較長，接觸細(xì)菌機(jī)會較多之故。按病變不同特點(diǎn)，有潰瘍型和增生型之分。

　　1、潰瘍型：環(huán)形潰瘍—腸腔狹窄;由于腸壁淋巴管分布呈環(huán)形，因而潰瘍長徑多與腸縱軸垂直。潰瘍常有多個，邊緣很不整齊，呈潛行性，潰瘍底部為干酪樣壞死及結(jié)核性肉芽組織，可達(dá)肌層，局部漿膜常有纖維素滲出和連接成串的灰白色粟粒狀結(jié)節(jié)形成(結(jié)核性淋巴管炎)。滲出物機(jī)化后可引起局部腸粘連，潰瘍愈合后因瘢痕收縮而致腸狹窄，但出血、穿孔少見。臨床上除出現(xiàn)結(jié)核性全身中毒癥狀外，常有腹痛、腹瀉、消瘦，不完全性腸梗阻。

　　2、增生型：病變特征是回盲部大量結(jié)核性肉芽組織形成和隨后腸壁纖維化，致腸壁高度增厚，腸腔狹窄，病灶外粘膜可有淺潰瘍和息肉，臨床上常有不完全性腸梗阻，右下腹可觸及包塊，須與腸癌鑒別，增生型比潰瘍型少見。

　　(二)結(jié)核性腹膜炎

　　通常由腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核直接蔓延而來。也可為急性全身粟粒性結(jié)核病的一部分，按病變性質(zhì)可分為干性和濕性兩型。

　　1、干性：大量纖維素性滲出物機(jī)化而引起腹腔臟器的粘連。

　　2、濕性：以大量結(jié)核性滲出為特征。

　　(三)結(jié)核性腦膜炎

　　多見于兒童，由原發(fā)性肺結(jié)核病灶經(jīng)血道播散而成;在成人，除肺結(jié)核血道播散外，也見于肺外結(jié)核(泌尿生殖道、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病等)的血道播散。

　　病變以腦底部(如腦橋、腳間池、視神經(jīng)交叉等處)的軟腦膜和蛛網(wǎng)膜以及蛛網(wǎng)膜下腔為最嚴(yán)重�？梢娭刖W(wǎng)膜混濁、增俘，蛛網(wǎng)膜下腔積聚的大量滲出物為漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，呈灰黃色、混濁而粘稠(病變部還可見細(xì)小的灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)，或有淡黃色干酪樣壞死物。當(dāng)滲出物壓迫、損害局部腦神經(jīng)(如視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、面神經(jīng))時則引起相應(yīng)的顱神經(jīng)損害癥狀。滲出物機(jī)化后可使蛛網(wǎng)膜、腔阻塞，影響腦脊液循環(huán)，尤其是第四腦室正中孔與外側(cè)孔阻塞，可引起腦積水。腦積水的小兒，腦室擴(kuò)張。腦實(shí)質(zhì)因受壓而萎縮，故出現(xiàn)癡呆癥狀，腦皮質(zhì)因受炎癥波及而出現(xiàn)腦水腫，加上腦脊液循環(huán)障礙，因而顱內(nèi)壓升高可引起頭痛、噴射性嘔吐等癥狀。檢查腦脊液壓力增高，淋巴細(xì)胞增多，糖和氯化物減少，并可查見結(jié)核桿菌。

　　(四)腎結(jié)核病

　　泌尿系統(tǒng)結(jié)核多由腎結(jié)核開始，常為單側(cè)性，主要由原發(fā)性肺結(jié)核血道播散而來，其次為骨、關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、腸管的結(jié)核病灶血道播散的結(jié)果。病變大多開始于皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處或在乳頭體處，由初期的結(jié)核性肉芽腫形成而發(fā)展為干酪樣壞死，一方面向皮質(zhì)擴(kuò)展，另方面壞死物破入腎盂，形成空洞。隨著干酪樣壞死病變擴(kuò)大，腎內(nèi)可形成多數(shù)空洞，空洞內(nèi)壁附著灰白色或灰黃色干酪樣壞死物，嚴(yán)重時整個腎組織遭廣泛破壞，僅剩包膜及包膜下少量腎組織。由于干酪樣壞死被液化，尿液中多有大量結(jié)核桿菌，致使輸尿管，膀胱相繼受累，也可逆行至對側(cè)輸尿管和腎，臨床上可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱受刺激的癥狀，因輸尿管粘膜損壞，纖維組織增生，可致管腔狹窄，甚至阻塞;因腎實(shí)質(zhì)皿管破壞而有血尿;大量干酪樣壞死物排出時可形成“膿尿”。結(jié)核病變影響到腎周圍組織時則有腰脹、腰痛。

　　(五)生殖系統(tǒng)結(jié)核病

　　男性生殖系統(tǒng)結(jié)核病主要發(fā)生在附睪，細(xì)菌多由泌尿系統(tǒng)結(jié)核直接蔓延而來。附睪腫大變硬，常與陰囊壁粘連，可見干酪樣壞死，壞死物液化后可破出陰囊皮膚，形成竇道。女性主要發(fā)生在輸卵管，多山肺結(jié)核病灶內(nèi)的細(xì)菌通過血迫播散而成;少數(shù)來自腹膜結(jié)核，為女性不孕癥的原因之一。子宮內(nèi)膜及卵巢結(jié)核則常由輸卵管結(jié)核蔓延的結(jié)果。

　　(六)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病

　　1、骨結(jié)核以脊椎骨，長骨骨骺，指骨最多見。兒童和青年因骨組織處于生個長發(fā)育時期血供豐富，受結(jié)核桿菌的血源件感染機(jī)會較多。病變常起始于松質(zhì)骨及骨髓，再擴(kuò)大。按病變性質(zhì)分為兩型：(1)干酪樣壞死型以骨質(zhì)破壞占優(yōu)勢，多形成死骨，壞死物液化后可在骨旁出現(xiàn)結(jié)核性“膿腫”，由于這種“膿腫”實(shí)際上是干酪樣壞死，沒有紅、痛、熱，故稱冷膿腫。(2)增生型主要形成結(jié)核性肉芽組織，較上型少見。脊椎骨的結(jié)核病變起自椎體，常侵犯下段胸袱凡腰惟，發(fā)生干酪樣壞死后病變繼續(xù)破壞鄰近椎間盤，再向上往下擴(kuò)展至其它椎體(椎體常因壞死、軟化而塌陷，造成脊柱后凸畸形(駝背)，進(jìn)而可壓迫脊髓，引起截癱。脊椎骨的“冷膿忡”大量出現(xiàn)時，可沿脊柱周圍軟組織往下流注，在遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)結(jié)核性膿腫。

　　2、關(guān)節(jié)結(jié)核多繼發(fā)于骨結(jié)核，由骨再累及附近關(guān)節(jié)軟骨和滑膜。病變軟骨破壞，滑膜有結(jié)核性肉芽組織增生和纖維素滲出。炎癥波及周圍軟組織可使關(guān)節(jié)明顯腫脹。當(dāng)干酪樣壞死穿破軟組織及皮膚時，可形成經(jīng)久不愈的竇道。病變愈復(fù)時，由于上關(guān)節(jié)軟骨纖維組織增生，并充填關(guān)節(jié)腔，致使關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

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