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第十四章 鎮(zhèn)痛藥

　　疼痛(pain)是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦的感覺，常伴有不愉快的情緒或血血管和呼吸方面的變化。它既是一種保護(hù)性機(jī)制 ，提醒機(jī)體避開或處理傷害，也使臨床許多疾病的常見癥狀，劇烈疼痛不僅給患者帶來痛苦和緊張不安等情緒反應(yīng)，還可引起機(jī)體生理功能紊亂，甚至誘發(fā)休克。

　　一、中樞性鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛部位

　　1、脊髓膠質(zhì)區(qū)。 2、第三腦室。 3、丘腦內(nèi)側(cè)。 4、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)。

　　二、腦啡肽的抗痛機(jī)制(抗痛系統(tǒng))

　　三、阿片受體激動藥

　　嗎啡(morphine)

　　【藥動學(xué)】

　　口服首過效應(yīng)明顯，生物利用度低，常皮下注射給藥;可經(jīng)膽汁、排泄，也可通過胎盤。

　　【藥理作用】

　　1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

　　1)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 2)抑制呼吸 3)鎮(zhèn)咳 4)催吐 5)縮瞳

　　6)其他：影響下丘腦，調(diào)低體溫;抑制GnRH、CRF、ACTH、LH、FSH。

　　2、興奮平滑肌

　　(1)興奮消化道平滑肌，引起便秘。

　　(2)膽道平滑肌興奮，可引起膽絞痛。

　　(3)其他：

　　子宮平滑肌張力增加，產(chǎn)程延長。

　　膀胱平滑肌張力增加，尿潴留。

　　支氣管平滑肌張力增加。

　　3、心血管系統(tǒng)：

　　擴(kuò)張阻力血管和容量血管，也可引起腦血管擴(kuò)張。

　　機(jī)理：(1)促組胺釋放 (2)降低中樞交感張力 (3)腦血管擴(kuò)張與抑制呼吸有關(guān)。

　　4、其他：

　　促垂體釋放ADH。

　　抑制自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用(吸毒易患AIDS)。

　　抑制小淋巴細(xì)胞玫瑰花環(huán)的形成。

　　影響下丘腦體溫調(diào)定點，使體溫有所降低，長期使用可升高體溫。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1、鎮(zhèn)痛。

　　2、心源性哮喘。

　　藥理學(xué)依據(jù)：(1)擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟前、后負(fù)荷。

　　(2)鎮(zhèn)靜作用有利于消除患者的焦慮、恐懼情緒。

　　(3)降低呼吸中樞對CO2的敏感性，使急促表淺的呼吸緩解。

　　3、止瀉。

　　【不良反應(yīng)】

　　惡心，嘔吐，便秘，尿潴留，低血壓、依賴性、成癮性。

　　【急性中毒】

　　臨床表現(xiàn)：昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔、血壓降低、休克。

　　解救：呼吸興奮劑;特效解救藥鈉洛酮。

　　【禁忌癥】分娩止痛、哮喘、肺心病、顱內(nèi)高壓等

　　哌替啶(pathidine，度冷丁，dolantin)

　　【藥理作用】

　　1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

　　(1)鎮(zhèn)痛作用比嗎啡弱。

　　(2)治療量具有鎮(zhèn)靜和呼吸抑制作用。

　　(3)催吐。

　　(4)成癮性發(fā)生慢。

　　2、興奮平滑�。号c嗎啡相似較弱，不引起便秘。

　　3、心血管：促組胺釋放，血管擴(kuò)張，但血壓降低不明顯。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1、各種劇烈疼痛。

　　2、心源性哮喘。

　　3、人工冬眠。

　　【不良反應(yīng)】 與嗎啡相似，偶爾出現(xiàn)散瞳、震顫、肌萎縮、反射亢進(jìn)。

　　可待因(codeine)：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳分別為嗎啡1/10、1/4，用于中等程度的疼痛和劇烈干咳。

　　美沙酮(methadone)：鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相當(dāng)，成癮性產(chǎn)生慢，用于劇痛及脫毒治療。

　　芬太尼(fentanyl)：鎮(zhèn)痛效力為嗎啡100倍，用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉。

　　二氫埃托啡(dihydroetorphine)：鎮(zhèn)痛為嗎啡500～1000倍，用于嗎啡無效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛，也可用于誘導(dǎo)麻醉和靜脈復(fù)合麻醉。

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