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            2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《外科學(xué)》章節(jié)復(fù)習(xí)講義(3)

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            第三章.體液平衡與補(bǔ)液

              ㈠、三種類型脫水比較

             

            等滲性脫水

            低滲性脫水

            高滲性脫水

            別稱

            急性脫水、混合性脫水

            慢性脫水、繼發(fā)性脫水

            原發(fā)性脫水

            血Na+

            135-150mmol/L

            <135 mmol/L

            >150 mmol/L

            滲透壓

            正常

            降低

            升高

            主要病 因

            ①消化液急性丟失:嘔吐、腸瘺。②體液急性丟失:腸梗阻、燒傷、腹腔感染

            ①消化液或體液慢性丟失:慢性腸梗阻、長(zhǎng)期胃腸減壓、大創(chuàng)面慢性滲液。② 使用排鈉性利尿劑

            ①水分?jǐn)z入不足,如食道癌②大量出汗。③高血糖昏迷。④溶質(zhì)性利尿。⑤大面積燒傷。

            脫水調(diào) 節(jié)

            ①細(xì)胞外液減少→醛固酮增多→遠(yuǎn)曲小管重吸收Na+增多。②若持續(xù)性脫水→細(xì)胞內(nèi)液外移→細(xì)胞缺水

            ①早期:細(xì)胞液低滲→ADH減少→水鈉重吸收減少、尿量增加,維持滲透壓。②晚期:細(xì)胞外液減少→組織間液入血而減少,血容量減少→ADH增多→少尿

            ①細(xì)胞外液高滲→ADH分泌增加→水重吸收增加→尿量減少。②若繼續(xù)缺水→循環(huán)血量減少→醛固酮分泌增加→保Na+排K+→血容量增加→細(xì)胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移→細(xì)胞內(nèi)缺水。

            補(bǔ)液

            糾正原發(fā)。浩胶庖夯蛏睇}水。

            含鹽溶液或高滲鹽水

            5%葡萄糖或0.45%鹽水

            補(bǔ)液量

            丟失量+日需量

            (水2000ml+NaCl4.5g)

            補(bǔ)Na+=[正常Na+-測(cè)量Na+]×Kg×0.6(女為0.5)

            補(bǔ)水ml=[測(cè)量Na+-正常Na+]×Kg×4

            用法

            平衡鹽液或生理鹽水靜脈滴注

            先快后慢,總量分次補(bǔ)完

            計(jì)算量分2天補(bǔ)

            預(yù)防

            低K+

            低K+糾酸

            低K+,低Na+


              ㈡、體內(nèi)鉀的異常

              1、鉀的分部

              體內(nèi)鉀98%存在于細(xì)胞內(nèi),2%存在于細(xì)胞外液,后者發(fā)揮重要生理作用。臨床上,常規(guī)測(cè)定的血鉀濃度為細(xì)胞外的鉀的濃度,正常值為3.5-5.5 mmol/L,故臨床測(cè)定的血鉀值不不能反映體內(nèi)真正缺鉀或鉀剩余。

              2、低鉀或高鉀的鑒別

             

            低鉀血癥

            高鉀血癥

            血鉀

            <3.5 mmol/L

            >5.5 mmol/L

            病因

            ①攝入不足─長(zhǎng)期禁食、TPN液中補(bǔ)鉀不足②丟失太多─消化道丟失(嘔吐腹瀉、瘺)、腎丟失(排鉀性利尿劑、醛固酮增多癥)、皮膚丟失(大汗)③分布異常─低鉀堿中毒

            ①攝入過(guò)多─給予過(guò)量的鉀、庫(kù)血②排出障礙─腎衰、保鉀利尿劑的應(yīng)用、醛固酮缺乏③分布異常─急性酸中毒、細(xì)胞內(nèi)的鉀外移如溶血、擠壓傷綜合征

            臨床表現(xiàn)

            ①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)─最早是肌無(wú)力、從四肢、軀干至呼吸;鍵反射減弱

            ②中樞神經(jīng)系統(tǒng)─精神萎靡、冷漠、嗜睡

            ③消化系統(tǒng)─腸蠕動(dòng)減弱、腹脹、惡心嘔吐

            ④對(duì)心臟的影響─傳導(dǎo)組滯、節(jié)律異常

            ⑤酸堿紊亂─低鉀堿中毒、反常性酸性尿

            臨床表現(xiàn)無(wú)特異性

            ①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)─肢體軟弱無(wú)力

            ②中樞神經(jīng)系統(tǒng)─神志模糊

            ③心臟─傳導(dǎo)↓、節(jié)律異常、收縮期停搏

            ④酸堿紊亂─高鉀酸中毒、反常性堿性尿

            EKG

            ①早期T波降低變寬,雙相倒置,ST下移,QT間期延長(zhǎng)。

            ②典型表現(xiàn)為U波出現(xiàn)

            ①早期T 波高尖,QT延長(zhǎng):后出現(xiàn)QRS增寬,PR間期延長(zhǎng)。

            ②典型表現(xiàn)為T波高尖

            合并

            堿中毒

             

            酸中毒、反常性堿中毒

            治療

            補(bǔ)鉀濃度<40 mmol/L(3g/L)

            補(bǔ)鉀速度<20 mmol/h

            補(bǔ)鉀40-80mmol/d(3-6g/d)

            ①停止含鉀藥物②5%NaHCO360-100ml

            ③25%葡萄糖100-200 ml+胰島素

            ④陽(yáng)離子交換樹脂;⑤透析⑥對(duì)抗心律失常

            備注

            臨床上判斷缺鉀程度很難,根據(jù)血鉀測(cè)定補(bǔ)鉀并不十分準(zhǔn)確,故只能分次補(bǔ)鉀,邊治療邊觀察。1gKCl=13.4mmol鉀


              ㈢.代謝性酸中毒和代謝性堿中毒

              正常PH值=7.35~7.45。要維持PH在正常范圍內(nèi),就必須保持HCO3–/H2CO3=20:1。因此,所謂體液酸堿平衡的調(diào)節(jié),實(shí)際上就是“HCO3–/H2CO3”比例的調(diào)節(jié)。

              1、調(diào)節(jié)途徑

             

            HCO3–調(diào)節(jié)

            H2CO3調(diào)節(jié)

            調(diào)節(jié)器官

            腎臟

            調(diào)節(jié)機(jī)理

            ①Na+ -H+交換②HCO3–重吸收③NH3+ H+=NH4+排出④尿的酸化,排H+

            呼出CO

            備注

            代酸─各種原因?qū)е碌腫HCO3–]↓

            代堿─各種原因?qū)е碌腫HCO3–]↑

            呼酸─各種原因?qū)е碌腫H2CO3] ↑

            呼堿─各種原因?qū)е碌腫H2CO3] ↓


              2、代謝性酸堿、代謝性酸堿中毒

             

            代謝性酸中毒

            代謝性堿中毒

            病因

            ①酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多乳酸酸中毒─休克、劇烈運(yùn)動(dòng)組織缺氧,酮癥酸中毒─糖尿病酸中毒過(guò)量供給─氧化銨。

            ②堿性物質(zhì)丟失過(guò)多:腹瀉、瘺如腸瘺、膽瘺、胰瘺。

            ③腎功能不全

            ①堿性物質(zhì)攝入過(guò)多長(zhǎng)期服用碳酸氫鈉片、大量輸入庫(kù)存血。

            ②酸性物質(zhì)丟失過(guò)多胃酸丟失─幽門梗阻,胃腸減壓經(jīng)腎丟失─醛固酮過(guò)多導(dǎo)致H+丟失。

            ③缺鉀─缺鉀導(dǎo)致堿中毒

            ④利尿劑的作用─呋塞米、依他尼酸。

            臨床表現(xiàn)

            輕度代謝無(wú)癥狀。重度代謝可有呼吸深快,酮味。面色潮紅,肌張力降低,腱反射減弱。

            一般無(wú)癥狀。

            可有呼吸淺慢、神經(jīng)精神癥狀。

            PH

            [HCO3]

            治療

            ①消除病因是首要治療.②[HCO3]>16~18 mmol/L無(wú)需補(bǔ)堿.③[HCO3–]<10 mmol/L立即補(bǔ)堿[HCO3]量=[ HCO3–正常值-測(cè)得值]×Kg×0.4。2~4小時(shí)內(nèi)先給1/2。

            ①治療原發(fā)病

            ②胃液丟失的代堿補(bǔ)充Cl-,糾正低氯性堿中毒,同時(shí)補(bǔ)充KCl.

            ③嚴(yán)重堿中毒可給予稀鹽酸溶液.

            ④糾正堿中毒不宜過(guò)速。


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