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第8單元 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性疾病

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009年約考過(guò)38題，其中，肩關(guān)節(jié)周圍炎6題，肱骨外上髁炎4題，狹

　　窄性腱鞘炎3題，股骨頭壞死3題，脛骨結(jié)節(jié)軟骨病3題，頸椎病8題，腰椎間盤突出l l題。本單元幾乎每年必考，題量3～5題。出題重點(diǎn)集中在臨床表現(xiàn)與治療方面，此內(nèi)容考查形式靈活，常結(jié)合診斷和輔助檢查綜合考查考生需全面掌握臨床表現(xiàn)、輔助檢查和診斷。治療措施適當(dāng)了解。

　　考點(diǎn)串講

　　一、肩關(guān)節(jié)周圍炎

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)好發(fā)于40歲以上的中老年人，女性多于男性。

　　(2)左側(cè)多于右側(cè)，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者少見(jiàn)(2004)。

　　(3)以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主要特征，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，可向頸、耳、前臂及手放射，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸完全受限，外展、外旋、后伸受限，形成“凍結(jié)狀態(tài)”(2002、2003、2007);可出現(xiàn)肩部三角肌萎縮和斜方肌痙攣(2004)。

　　(4)白限性疾病，一般恢復(fù)時(shí)間需要l年左右(2006)。

　　(5)早期x線片無(wú)異常，病程長(zhǎng)者可見(jiàn)局部骨質(zhì)疏松。肩關(guān)節(jié)造影可見(jiàn)關(guān)節(jié)囊明顯縮小，腋窩部的囊腔皺褶部消失。關(guān)節(jié)鏡檢查，可見(jiàn)關(guān)節(jié)滑膜與肱骨頭之間有粘連(2007)。

　　2.治療

　　(1)藥物治療：服用非甾體抗炎藥物，一般可用布洛芬、雙氯芬酸鈉(扶他林)等藥物。

　　(2)理療、推拿、針灸、拔火罐等。

　　(3)功能鍛煉：應(yīng)經(jīng)常、適當(dāng)，盡最大可能活動(dòng)肩關(guān)節(jié)(2004)。

　　二、肱骨外上髁炎

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)逐漸出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)痛，用力握拳、伸腕時(shí)加重以致不能持物。

　　(2)嚴(yán)重者細(xì)小生活動(dòng)作也困難。

　　(3)局限性、敏銳的壓痛。

　　(4)伸肌腱牽拉試驗(yàn)(Mills)陽(yáng)性，伸肘、握拳、屈腕，然后前臂旋前，肘外側(cè)疼痛(2003、

　　2004,2006)。

　　2.治療

　　(1)限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)(2008)。

　　(2)壓痛點(diǎn)注射藥物。

　　(3)減少運(yùn)動(dòng)量，避免反手擊球。

　　(4)手術(shù)治療。

　　三、狹窄性腱鞘炎

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)彈響指和彈響拇，伴明顯疼痛，嚴(yán)重者患指屈曲，不敢活動(dòng)，疼痛常在近側(cè)指問(wèn)關(guān)節(jié)處(1999、2003、2004)。

　　(2)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，F(xiàn)inkelstein試驗(yàn)陽(yáng)性，即握拳尺偏腕關(guān)節(jié)時(shí)，橈骨莖突處出現(xiàn)疼痛。

　　2.治療

　　(1)局部制動(dòng)和腱鞘內(nèi)注射醋酸潑尼松龍或得寶松。

　　(2)狹窄的腱鞘切除術(shù)。

　　四、股骨頭壞死

　　1.病因 尚不清楚，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性損傷是重要因素。

　　2.X線分期 ①超微結(jié)構(gòu)變異期。②有感期。③壞死期。④致殘期。

　　3.臨床表現(xiàn)及診斷

　　(1)最常見(jiàn)的臨床癥狀為髖部不適或疼痛，勞累后或久行后疼痛明顯，休息后緩解;伴有不同程度的功能受限(1999)。

　　(2)最突出特點(diǎn)是自覺(jué)癥狀的輕重與股骨頭壞死破壞程度不成正比。

　　(3)檢查可見(jiàn)跛行，患肢肌萎縮，內(nèi)收肌痙攣;隨著跛行及疼痛加重，髖關(guān)節(jié)功能逐漸受限，晚期可使髖關(guān)節(jié)僵直而致殘。

　　(4)X線見(jiàn)股骨頭密度增高。

　　4.治療

　　(1)保守治療：①避免負(fù)重。②電刺激。

　　(2)手術(shù)：①保留股骨頭的治療，鉆孔減壓、植骨術(shù)、截骨術(shù)。②關(guān)節(jié)成形術(shù)。

　　五、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)常見(jiàn)于l2～14歲好動(dòng)的男孩，多為單側(cè)性;常有近期劇烈運(yùn)動(dòng)史(2004)。

　　(2)以脛骨結(jié)節(jié)處逐漸疼痛、腫塊為特點(diǎn)，疼痛與活動(dòng)有明顯關(guān)系。

　　(3)x線片可見(jiàn)脛骨結(jié)節(jié)骨骺增大、致密或破裂，周圍軟組織腫脹等(2005)。

　　2.治療

　　(1)18歲后，脛骨結(jié)節(jié)與脛骨上端骨化后癥狀即白行消失，但局部隆起不改變;l8歲前，

　　減少膝關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)癥狀會(huì)緩解。

　　(2)明顯疼痛者輔以理療或膝關(guān)節(jié)短期制動(dòng);無(wú)需止痛藥，不宜局部注射皮質(zhì)類固醇。

　　(3)鉆孔或植骨術(shù)(2002)。

　　六、頸椎病

　　1.分型臨床表現(xiàn)

　　(1)神經(jīng)根型：發(fā)病率最高，開(kāi)始為頸肩痛，短期內(nèi)加重，向上肢放射;皮膚可有麻木、過(guò)敏等感覺(jué)異常;上肢肌張力下降，手指動(dòng)作不靈活;患側(cè)頸部肌痙攣，頭偏向患側(cè)，肩部上聳;局部壓痛;忠肢上舉、外展和后伸受限：上肢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性;壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性;X線片頸椎生理前凸消失，椎間隙變窄，椎體骨質(zhì)增生等退行性病變(2004、2008)。

　　(2)脊髓根型：脊髓受壓，以側(cè)束、錐體束表現(xiàn)突出，以四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀;自上而下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，脊髓損傷(2001)。

　　(3)交感神經(jīng)型：交感神經(jīng)興奮或抑制癥狀。

　　(4)椎動(dòng)脈型：眩暈為主要癥狀;頭痛;視覺(jué)障礙;猝倒(2007)。

　　2.治療

　　(1)非手術(shù)治療：①枕頜帶牽引，適用于脊髓型外的各型。②頸托和圍頸。③推拿按摩。④理療。⑤自我保健療法。⑥藥療。

　　(2)手術(shù)治療：用于非手術(shù)治療無(wú)效，反復(fù)發(fā)作者或脊髓型頸椎病(2001)。①前路及前外側(cè)手術(shù)。②后路手術(shù)。

　　七、腰椎間盤突出癥

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)常見(jiàn)于20～50歲者，男女之比為4～6：1;多有彎腰勞動(dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史，雖堂里的部位是腰4～5，首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然做扭腰動(dòng)作過(guò)程中(2001)。

　　(2)癥狀：①腰痛，最先出現(xiàn)，可影響到臀部(2005)。②坐骨神經(jīng)痛(2005)。③馬尾神經(jīng)受壓。

　　(3)體征：①腰椎側(cè)凸。②腰部活動(dòng)受限。③壓痛及骶棘肌痙攣。④直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性(2002、2006、2007)。⑤神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，感覺(jué)異常、肌力下降、反射異常。

　　(4)特殊檢查：x線片見(jiàn)脊柱退行性病變等。

　　2.診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷

　　(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)病史、癥狀、體征、x線表現(xiàn)可做出初步診斷;結(jié)合CT、MRl等，能準(zhǔn)確診斷。

　　(2)鑒別診斷：①與腰痛為主要表現(xiàn)的疾病。②與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病。③與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病。

　　3.治療

　　(1)非手術(shù)治療：①絕對(duì)臥床休息。②持續(xù)牽引。③理療、推拿、按摩。④皮質(zhì)激素硬膜外注射。⑤髓核化學(xué)溶解法。

　　(2)經(jīng)皮髓核切吸術(shù)

　　(3)手術(shù)治療：病情逐年加重，已嚴(yán)重影響生活及工作;病史較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作者(2006)。

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