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            2014年臨床醫(yī)師《兒科學(xué)》考點(diǎn)精析:第九單元(2)

            2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的筆試將于9月13、14日舉行,考試吧為您整理了“2014年臨床醫(yī)師《兒科學(xué)》考點(diǎn)精析”,希望能幫助到您。

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            第二節(jié) 原發(fā)型肺結(jié)核

              一、病理

              原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見(jiàn)者,為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染,是小兒肺結(jié)核的主要類(lèi)型,占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。

              考試重點(diǎn):考察小兒結(jié)核病最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型的試題。

              這節(jié)中應(yīng)掌握臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查:結(jié)核菌素試驗(yàn)、X線(xiàn)檢查、纖維支氣管鏡檢查等診斷要點(diǎn)。

              二、臨床表現(xiàn)

              癥狀輕重不一。輕者可無(wú)癥狀,僅在體檢胸部X線(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)。年齡較大兒童一般起病緩慢,結(jié)核中毒癥狀多見(jiàn)如低熱、納差、疲乏、盜汗等。嬰幼兒及重癥患兒可急性起病,高熱,但一般情況尚好,與發(fā)熱不相稱(chēng),持續(xù)2~3周后轉(zhuǎn)為低熱,并伴結(jié)核中毒癥狀,干咳和輕度呼吸困難最為常見(jiàn)。嬰兒可表現(xiàn)為體重不增或生長(zhǎng)發(fā)育障礙。部分高度過(guò)敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎,皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和(或)多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎。壓迫癥狀:當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí),壓迫氣管分叉處者可出現(xiàn)類(lèi)似百日咳樣的痙攣性咳嗽;壓迫支氣管使其部分阻寨時(shí)可引起喘鳴:壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶:壓迫靜脈可致頸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。

              體征:周?chē)馨徒Y(jié)有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯,與肺內(nèi)病變不一致。較重者因病灶周?chē)䴘?rùn)范圍較大,叩診呈濁音,聽(tīng)診呼吸音減低或有少量干濕羅音。嬰兒可伴肝脾大。部分患兒可出現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及(或)多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

              【執(zhí)業(yè)2002】175歲男孩,低熱,干咳,皮膚結(jié)節(jié)性紅斑,皰疹性結(jié)膜炎,多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎及頸淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)(2003)

              A風(fēng)濕熱 

              B傳染性單核細(xì)胞增多癥 

              C類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

              D原發(fā)性肺結(jié)核 

              E川崎病

              答案:D(2003)

              (風(fēng)濕熱)

              1.一般表現(xiàn)

              (一)發(fā)熱 約半數(shù)患兒在發(fā)病前l(fā)~4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病,發(fā)熱在38℃~40℃間,無(wú)~定熱型,1~2周后轉(zhuǎn)為低熱;隱匿起病者僅有低熱或無(wú)發(fā)熱。

              2.其他表現(xiàn) 精神不振、疲倦、食欲減退、面色蒼白、多汗、鼻出血、關(guān)節(jié)痛和腹痛等。個(gè)別病例可發(fā)生胸膜炎和肺炎。

              (二)心臟炎 1.心肌炎 2.心內(nèi)膜炎3.心包炎

              (三)關(guān)節(jié)炎

              典型者為游走性多關(guān)節(jié)炎

              局部紅、腫、熱、痛,以疼痛和功能障礙為主

              愈后不留關(guān)節(jié)畸形

              (四)舞蹈病

              (五)皮膚癥狀

              1.皮下小結(jié)

              2.環(huán)形紅斑

              3.其他皮損 如蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑和多形紅斑等)

              三、診斷和鑒別診斷

              早期診斷很重要,應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他有關(guān)檢查進(jìn)行綜合分析。

              (一)臨床表現(xiàn) 除上述癥狀及體征外,應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)卡介苗接種史及結(jié)核接觸史,體查應(yīng)注意雙上臂有無(wú)卡介苗瘢痕;若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑者,活動(dòng)性結(jié)核病的可能性較大。

              (二)結(jié)核菌素試驗(yàn) 為簡(jiǎn)便實(shí)用的診斷方法。結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性和(或)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者,應(yīng)作有關(guān)檢查。

              (三)X線(xiàn)檢查 是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。最好是同時(shí)作正、側(cè)位胸片檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門(mén)部位的原發(fā)性病灶,側(cè)位片有不可忽視的作用。

              1.原發(fā)綜合征 肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。年長(zhǎng)兒病灶周?chē)装Y較輕,陰影范圍不大.多呈小圓型或小片陰影;嬰幼兒病灶范圍較廣,可占據(jù)一肺段甚至一肺葉。部分病例可見(jiàn)局部胸膜病變。目前小兒原發(fā)性肺結(jié)核在X線(xiàn)胸片上呈現(xiàn)由原發(fā)病灶、病灶周?chē)住⒘馨凸苎姿M成的典型啞鈴“雙極影”者已少見(jiàn),而居首者是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最為常見(jiàn)。

              對(duì)于典型的原發(fā)綜合征X線(xiàn)表現(xiàn):呈“雙極"病變,啞鈴狀雙極影者已少見(jiàn),即一端為腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)。現(xiàn)多呈小圓形或小片狀影。

              【助理】3不符合小兒原發(fā)綜合征的臨床表現(xiàn)的是(2000)

              A結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性

              B胸片示“雙極影”

              C胸片上肺葉有空洞形成

              D低熱、盜汗

              E食欲減退、消瘦

              74答案:C

              一道綜合性的試題

              2006-4-104.女,5歲。因低熱、盜汗及干咳2個(gè)月入院,體檢:T38℃,消瘦,面色蒼白,兩肺呼吸音清,OT試驗(yàn)(+++),中性粒細(xì)胞稍高,血培養(yǎng)(-),胸片示肺門(mén)淋巴結(jié)腫大,可能的診斷是 C

              A.敗血癥

              B.急性風(fēng)濕熱

              C.原發(fā)型肺結(jié)核

              D.大葉性肺炎

              E.肺不張

              題干解析:女?huà)搿⒌蜔、盜汗及干咳、消瘦,面色蒼白為結(jié)核的非特異表現(xiàn)。又OT試驗(yàn)(+++),胸片示肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。應(yīng)考慮原發(fā)型肺結(jié)核。

              2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 x線(xiàn)胸片上分三種類(lèi)型:①炎癥型:淋巴結(jié)周?chē)M織的滲出性炎性浸潤(rùn),呈現(xiàn)從肺門(mén)向外擴(kuò)展的密度增深陰影,邊緣模糊,此為肺門(mén)部腫大淋巴結(jié)陰影;②結(jié)節(jié)型:表現(xiàn)為肺門(mén)區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影,邊緣清楚,突向肺野;③微小型:此型是近年逐漸被重視的一型,其特點(diǎn)是肺紋理紊亂,肺門(mén)形態(tài)異常,有時(shí)稍有增寬,肺門(mén)部周?chē)市〗Y(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊陰影,此型應(yīng)緊密結(jié)合臨床、結(jié)核菌素試驗(yàn)等分析.以免漏診。

              (四)纖維支氣管鏡檢查 結(jié)核病變蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核,纖維支氣管鏡檢查可以見(jiàn)到以下病變:

              1.腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄,或與支氣管壁粘連固定,以致活動(dòng)受限。

              2.粘膜充血、水腫、炎性浸潤(rùn)、潰瘍或肉芽。

              3.在淋巴結(jié)穿孔前期,可見(jiàn)突入支氣管腔的腫塊。

              4.淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺。

              四、治療

              (一)無(wú)癥狀或癥狀不多的原發(fā)型肺結(jié)核 治療目的:①殺滅病灶中結(jié)核菌;②防止血行播散。藥物選擇以(INH)異煙肼為主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB),一般療程9到12個(gè)月。

              【助理】41歲半小兒,其父患浸潤(rùn)性肺結(jié)核,有咯血,小兒與父母同住,無(wú)任何癥狀,胸片未見(jiàn)異常,結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性,應(yīng)采取的措施是(2000)

              A立即給小兒接種卡介苗

              B隔離小兒,繼續(xù)觀(guān)察

              C口服異煙肼,療程6個(gè)月

              D口服異煙肼+鏈霉素肌注,療程1年

              E不必給小兒服藥,定期復(fù)查胸片,發(fā)現(xiàn)病灶再行抗結(jié)核治療

              答案:C

              正確答案分析:由以上分析,該患兒有結(jié)核患者密切接觸史,OT試驗(yàn)陽(yáng)性,應(yīng)預(yù)防性需用異煙肼。

              (二)活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核 宜分階段治療,在強(qiáng)化治療階段宜用三種殺菌藥.即異煙肼INH、利福平RFP、PZA(毗嗪酰胺)或SM(鏈霉素),兩到三個(gè)月后以異煙肼INH、利福平RFP或乙胺丁醇EMB鞏固維持治療,異煙肼INH療程l2~l8個(gè)月,利福平RFP及乙胺丁醇EMB療程為6~l2個(gè)月。

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