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第四十五單元 意識(shí)障礙

　　本單元內(nèi)容較多，知識(shí)點(diǎn)繁瑣，但是又非常重要，是近年來(lái)備受青睞的考點(diǎn)之一。建議花一定的時(shí)間復(fù)習(xí)一下，但不必要求完全掌握，重點(diǎn)關(guān)注伴隨癥狀及臨床意義。

　　一、概念

　　意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激具有意義的應(yīng)答能力，這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙。即指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力出現(xiàn)障礙。

　　二、常見(jiàn)原因

　　1.全身性原因

　　(1)多灶性、彌漫性、代謝性腦�。焊鞣N代謝物質(zhì)異常、離子異常、營(yíng)養(yǎng)缺乏、中毒、外傷等。

　　(2)缺血、缺氧性腦病：心肌梗死、心律失常、出血、休克等。

　　(3)全身性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、DIC。

　　2.局部原因

　　(1)彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾�。貉装Y、血管病、腫瘤、外傷等。

　　(2)小腦幕以下病變：腦干或小腦梗死、出血、炎癥和腫瘤等病變。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.嗜睡 是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性嗜睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。

　　2.意識(shí)模糊 是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙�；颊吣鼙３趾�(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙(2007)。

　　3.昏睡 是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)�；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。

　　4.昏迷 是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可區(qū)分3個(gè)階段。

　　(1)輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。

　　(2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)(2008)。

　　(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。

　　(4)腦死亡：也稱過(guò)度昏迷，全身肌張力低下，瞳孔散大，眼球固定，自主呼吸停止，完全依靠人工呼吸維持生命。

　　5.譫妄 一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂(幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué))、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。

　　6.其他 如無(wú)動(dòng)性緘默、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)、木僵等。

　　**四、伴隨癥狀及臨床意義

　　1.發(fā)熱 先發(fā)熱后意識(shí)障礙者可見(jiàn)于重癥感染性疾病;先意識(shí)障礙后發(fā)熱，見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

　　2.呼吸緩慢 是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。

　　3.瞳孔散大 可見(jiàn)于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲瘌、低血糖狀態(tài)等。

　　4.瞳孔縮小 可見(jiàn)于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。

　　5.心動(dòng)過(guò)緩 可見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒草等中毒。

　　6.高血壓 可見(jiàn)于高血壓腦病、腦血管意外等。

　　7.低血壓 可見(jiàn)于各種原因的休克。

　　8.皮膚黏膜改變 瘀點(diǎn)、紫癜和瘀斑等可見(jiàn)于嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇呈櫻紅色提示一氧化碳中毒等。

　　9.腦膜刺激征 可見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

　　10.偏癱 可見(jiàn)于腦出血、腦梗死或顱內(nèi)占位性病變等。

　　五、意識(shí)狀態(tài)評(píng)估Glasgow昏迷評(píng)分法和傳統(tǒng)評(píng)估方法

　　1.Glasgow昏迷評(píng)分見(jiàn)下表。

　　――――――――――――――――――――――――――――

　　Glasgow昏迷評(píng)分

　　――――――――――――――――――――――――――――

　　評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)分指標(biāo) 評(píng)分結(jié)果

　　睜眼反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 4

　　呼喚睜眼 3

　　疼痛刺激睜眼 2

　　無(wú)反應(yīng) 1

　　言語(yǔ)反應(yīng) 對(duì)話判斷正常 5

　　回答切題，但不準(zhǔn)確 4

　　答非所問(wèn)，字語(yǔ)不當(dāng) 3

　　字音模糊不清，無(wú)法理解 2

　　無(wú)反應(yīng) 1

　　運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 能按要求活動(dòng) 6

　　能辨識(shí)疼痛位置 5

　　能躲避疼痛 4

　　肢體異常屈曲 3

　　肢體異常過(guò)伸 2

　　無(wú)反應(yīng) 1

　　總計(jì)

　　―――――――――――――――――――――――――――――

　　總分3～15分，12～14分為輕度異常，9～11分為中度異常，3～8為重度異常，8分以下為昏迷，3分以下已屬于腦死亡或預(yù)后不良。

　　2.傳統(tǒng)評(píng)估方法 分為意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五個(gè)階段。

　　(1)意識(shí)模糊：臨床表現(xiàn)同上所述。重的意識(shí)模糊與淺昏迷的區(qū)別僅在于前者尚保存呼之能應(yīng)或呼之能睜眼這種最低限度的合作。

　　(2)淺昏迷：對(duì)語(yǔ)言已王完全無(wú)反應(yīng)，對(duì)痛覺(jué)尚敏感，痛刺激時(shí)能用手做簡(jiǎn)單的防御動(dòng)作，或有回避動(dòng)作，或僅能表現(xiàn)皺眉(2007)。

　　(3)昏迷：指痛覺(jué)反應(yīng)已甚遲鈍、隨意動(dòng)作已完全喪失的意識(shí)障礙階段，可有鼾聲、尿潴留等表現(xiàn)，瞳孔對(duì)光反應(yīng)與角膜反射尚存在。

　　(4)深昏迷：對(duì)痛刺激的反應(yīng)完全喪失，雙瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。

　　歷年試題

　　1.符合淺昏迷的臨床表現(xiàn)是(A)

　　A.對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)

　　B.可以喚醒

　　C.無(wú)意識(shí)的自主運(yùn)動(dòng)消失

　　D.四肢腱反射消失

　　E.定向力障礙

　　2.患者意識(shí)障礙，可喚醒，但不能準(zhǔn)確辨別人物和地點(diǎn)。該種意識(shí)狀態(tài)稱為 (D)

　　A.譫妄

　　B.淺昏迷

　　C.昏睡

　　D.意識(shí)模糊

　　E.嗜睡

　　3.男性，76歲，吸煙者，有慢性支氣管炎病史40年，近3 d來(lái)因受涼后再發(fā)伴煩躁，在小區(qū)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴“頭孢類抗生素”(具體藥物不詳)和“氨茶堿”2 d，口服“安定”2片(具體不詳)。今晨發(fā)現(xiàn)喚之不醒而急診。查體：T 39℃，血壓l60/90mmHg。意識(shí)不清，角膜反射減弱、瞳孔大小正常、對(duì)光反射遲鈍，眼球固定。雙肺布滿干濕啰音，腦膜刺激征陰性，未引出病理反射。該患者意識(shí)障礙的程度屬于 (E)

　　A.嗜睡

　　B.意識(shí)模糊

　　C.昏睡

　　D.輕度昏迷

　　E.中度昏迷

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