*四、臨床意義

　　1.收縮期雜音

　　(1)二尖瓣區(qū)

　�、俟δ苄裕撼Ｒ�，可見于發(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、劇烈運動等。聽診特點是呈吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，2/6級，時限較短，較局限，原因去除后，雜音消失。

　�、谙鄬π裕河捎谧笮氖覕U張，引起二尖瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見于擴張型心肌病、缺血性心臟病、高血壓性心臟病等。聽診特點是：雜音呈吹風(fēng)樣柔和，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，如擴張的心腔回縮，雜音可減弱。

　�、燮髻|(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽診特點是：雜音呈吹風(fēng)樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強度常在3/6級以上，持續(xù)時間長，占據(jù)整個收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時減弱，呼氣時加強，左側(cè)臥位時更明顯。

　　(2)三尖瓣區(qū)

　　①相對性：多見。大多數(shù)是由于右心室擴大引起三尖瓣相對性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。聽診特點與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時增強，呼氣時減弱。此雜音隨右心室增大可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全。

　�、谄髻|(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見，雜音特點與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。

　　(3)主動脈瓣區(qū)

　�、倨髻|(zhì)性：多見。主要見于主動脈瓣狹窄。聽診特點是雜音為噴射性、吹風(fēng)樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱。

　�、谙鄬π裕褐饕�見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴張、高血壓等。聽診特點是雜音較柔和，一般無震顫，雜音常可沿胸骨右緣向下傳導(dǎo)，常有A2亢進(jìn)。

　　(4)肺動脈瓣區(qū)

　�、俟δ苄裕憾嘁�。尤以健康兒童或青少年常見。聽診特點為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為2/6級以下，臥位時明顯，坐位時減輕或消失。

　�、谙鄬π裕涸诙�尖瓣狹窄、房間隔缺損時，引起肺動脈高壓，肺動脈擴張，出現(xiàn)肺動脈瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點與功能性雜音略同。

　　③器質(zhì)性：見于先天性肺動脈瓣狹窄，常見房間隔缺損。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強度為為3/6級或3/6級以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有S2分裂，向上下肋間左上胸及背部傳導(dǎo)(2007)。

　　(5)其他部位：室間隔缺損時，可于胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強度3/6級以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。室問隔穿孔時，雜音突然出現(xiàn)，聽診特點與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。

　　2.舒張期雜音

　　(1)二尖瓣區(qū)

　　①器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽診特點是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及S1增強，雜音前可有開瓣音。這些特點是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)(2002、2004)。

　　②相對性：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。當(dāng)左心室血容量多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生雜音稱為Austin—Flint雜音(2004)。

　　(2)三尖瓣區(qū)：舒張期雜音局限于胸骨左緣第4、5肋問，亦為隆隆樣，吸氣時增強。可見于三尖瓣狹窄，但極少見。

　　(3)主動脈瓣區(qū)：主要見于風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性心臟病。聽診特點是雜音呈遞減型，舒張早期即出現(xiàn)，性質(zhì)為嘆氣樣，胸骨左緣第3肋間聽診最清楚，向下傳導(dǎo)，可達(dá)心尖區(qū)，坐位前傾更易聽到，呼氣末屏氣時雜音增強。

　　(4)肺動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性病變(先天性、風(fēng)濕性)引起者少見，多由于肺動脈擴張引起瓣膜相對關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音。聽診特點是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣，胸骨左緣第2肋間聽診最響，向第3肋間傳導(dǎo)，平臥位吸氣時增強。此雜音稱為Graham Steell雜音。常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等。

　　3.連續(xù)性雜音：是由同一異常血流引起，常見于動脈導(dǎo)管未閉。又稱機器樣雜音或Gibson雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛問區(qū)傳導(dǎo);常伴有震顫。主動脈-肺動脈間隔缺損時，雜音產(chǎn)生機制和特點與動脈導(dǎo)管未閉基本相同，但雜音聽診位置較低，位于胸骨左緣第3、4肋間。此外，連續(xù)性雜音還可見于動靜脈瘺及主動脈竇瘤破裂等。

　　歷年試題

　　1.胸骨左緣第二肋間聞及收縮期雜音最常見的器質(zhì)性病變是(C)

　　A.二尖瓣關(guān)閉不全

　　B.二尖瓣狹窄

　　C.房間隔缺損

　　D.主動脈瓣關(guān)閉不全

　　E.室間隔缺損

　　2.患者，女，20歲，心尖部聽到一個舒張中期出現(xiàn)的先遞減后遞增型的隆隆樣雜音，伴有第一心音增強;心律表現(xiàn)為節(jié)律不規(guī)則，第一心音強弱不一致，心率大于脈率現(xiàn)象。提示該患者的風(fēng)濕性心臟瓣膜病是(D)

　　A.二尖瓣狹窄

　　B.二尖瓣關(guān)閉不全

　　C.二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全

　　D.二尖瓣狹窄并心房顫動

　　E.二尖瓣關(guān)閉不全并心房顫動

　　(3～4題共用備選答案)

　　A.頸部和鎖骨上窩

　　B.左腋下和肩胛下區(qū)

　　C.胸骨左緣和心底部

　　D.胸骨左緣和心尖部

　　E.心尖部

　　3.二尖瓣后葉關(guān)閉不全所產(chǎn)生的雜音可以傳導(dǎo)至(B)

　　4.主動脈瓣關(guān)閉不全所產(chǎn)生的雜音可以傳導(dǎo)至(D)

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