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第十節(jié) 休克

　　一、概論

　　1、概念：休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、發(fā)病機(jī)制：組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程。

　　休克的本質(zhì)：組織和細(xì)胞缺氧。休克的根本問題：組織細(xì)胞受累;

　　2、循環(huán)驟停的臨界時間是：4分鐘。

　　(一)具體的發(fā)病機(jī)制

　　1、有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)。(有效循環(huán)血量是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，它依賴于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周圍血管張力來維持，其中任何一個因素的改變超出了人體的代償限度時，即可導(dǎo)致休克。)

　　2、典型的微循環(huán)由微動脈(調(diào)節(jié)微循環(huán)血流量的“總閘門”)、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌(微循環(huán)的“分閘門”)、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管(沒有物質(zhì)交換作用)、動-靜脈吻合支和微靜脈(是微循環(huán)的“后閘門”)等部分組成。記憶：三毛、三微、一動靜

　　3、微循環(huán)的三期變化：

　　(1)微循環(huán)收縮期(缺血性缺氧期-代償)：由于有效循環(huán)血量急劇減少，興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量兒茶酚胺。特點：只出不進(jìn)導(dǎo)致低灌注缺氧。

　　(2)微循環(huán)擴(kuò)張期(淤血性缺氧期-失代償)：

　　特點：只進(jìn)不出。導(dǎo)致血壓進(jìn)行性下降意識模糊。

　　(3)微循環(huán)衰竭期(難治休克期-晚期)：不可逆，甚至引起DIC。

　　如果出現(xiàn)DIC提示進(jìn)入了休克的衰竭期。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　休克失代償期的生理調(diào)節(jié)改變主要是組織缺氧，乳酸增多，代謝性酸中毒。

　　休克各期的臨床表現(xiàn)和休克程度的判斷

　　注：*成人的低血容量性休克。人體的血液占全身的體重的7%-8%

　　休克分度歌訣休克分度很好記，脈搏特點記心里;輕度不會超一百，一百二零是中度;重度休克速而弱，無尿脈搏摸不著。失血定在4 0上。輕度休克：脈搏一般在100次/分以下;　　　中度休克：脈搏一般在100~120次/分以下;　　　重度休克：脈搏速而細(xì)弱或摸不清。失血定在40%以上

　　1、休克代償期：典型臨床表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過度換氣等。血壓正常或稍高，反映小動脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小、呼吸加快、尿量減少。早期可逆轉(zhuǎn)。

　　休克代償期的病理調(diào)節(jié)改變主要是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量兒茶酚胺。

　　休克代償期(也叫休克早期)的兩大臨床表現(xiàn)：

　　1)最主要的改變(最主要的臨場表現(xiàn))：脈壓小。

　　2)早期病人沒有血壓下降。

　　2、休克抑制期(也叫休克失代償期)：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降、脈壓更縮小。尿少甚至無尿�？稍斐纱�酸。

　　煩躁為早期。如果神情淡漠就是抑制期。

　　一個人失血超過800ml引起血壓下降，同時引起休克。迅速失血超過全身20%(800ml)可出現(xiàn)出血性休克。

　　(三)診斷與監(jiān)測

　　1、診斷：休克的臨床表現(xiàn)，尤其是血壓是診斷休克的主要依據(jù)。

　　2、休克的監(jiān)測

　　一般監(jiān)測

　　(1)精神狀態(tài)：腦組織灌注和全身循環(huán)狀況的反應(yīng)。

　　(2)皮膚溫度、色澤

　　(3)血壓：通常認(rèn)為收縮壓<90 mmHg，脈壓<20 mmHg是休克存在的表現(xiàn);血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。血壓不是反應(yīng)休克程度最敏感的指標(biāo)。敏感高低與血壓沒有直接關(guān)系。早期休克血壓不變化。

　　(4)脈率：脈率/收縮壓(mmHg)計算休克指數(shù)(概念：脈率/收縮壓)，幫助判定休克的有無及輕重。正常人的數(shù)值低。

　　指數(shù)：0.5提示無休克;0.5-1.0為休克前期。>1.0～1.5提示有休克;>2.0為嚴(yán)重休克。

　　(5)尿量：是休克期反映腎血液灌注及其他器官血流灌注最簡單可靠的指標(biāo)。

　�、倌蛄�<30ml/h、比重增加者——腎血管收縮和供血量不足

　�、谘獕赫�常但尿量仍少且比重偏低者——提示急性腎衰竭，此時CVP正常。

　�、郛�(dāng)尿量維持在30ml/h以上時，則休克以糾正。

　　特殊監(jiān)測

　　(1)中心靜脈壓(CVP)：最常用的檢測指標(biāo)。代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反應(yīng)全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為5～10cmH2O。

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