(三)治療

　　1、首先控制感染。

　　2、藥物治療

　　(1)利尿劑：1、噻嗪類：痛風(fēng)患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血癥和高血糖等)。

　　2、速尿：降低有效循環(huán)血量，減輕前負(fù)荷。

　　3、螺內(nèi)酯(安體舒通)：高鉀禁用。

　　(2)血管擴(kuò)張劑：

　　1)硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。起始劑量0.3ug/(Kg.min)，最大不超過10 ug/(Kg.min)。最常見的副作用是低血壓。

　　2)硝酸酯類(硝酸甘油)：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈。降低前負(fù)荷 。初始滴速為10 ug/min。

　　3)酚妥拉明：主要擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷

　　4)ACEI(普利家族)：

　　所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEI，且需要終身使用。

　　低血壓、雙腎動(dòng)脈狹窄、無尿性腎衰竭(血肌酐>225umol/L)、血鉀>5.5mmol/L、妊娠哺乳期婦女禁用。(腎衰，腎窄，高鉀，低壓，孕婦)兩腎一高低+孕婦

　　ACEI類適用：1、心衰伴有高血糖;

　　2、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚(左心室);

　　3、慢性收縮性心衰患者。

　　5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。

　　?對于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。

　　(3)洋地黃類(正性肌力藥)★★

　　心衰+房顫——洋地黃(西地蘭);心衰+伴有心臟擴(kuò)大的——洋地黃(西地蘭)

　　a、※※禁忌癥：

　�、兕A(yù)激合并房顫;

　�、诙�度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;

　�、鄄「];

　�、軉渭冃允鎻埿� 如肥厚型心肌病;

　�、輪渭冃灾囟榷�尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰的患者;

　�、藜毙孕墓�24小時(shí)內(nèi)，除非合并房顫或(和)心腔擴(kuò)大;

　�、哐蟮攸S中毒或過敏時(shí);

　�、嘌�鉀低于3.5mmol/L;⑨心率低于60次/分。

　　記憶：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，

　　預(yù)激病竇不應(yīng)該，低鉀緩率也不該。

　　b、1、洋地黃中毒------特征性表現(xiàn)：快速性心律失常+伴有房室傳導(dǎo)阻滯。

　　2、洋地黃中毒最常見----心律失常(室性期前收縮(室早二聯(lián)率)常見)

　　c、ECG見魚鉤樣改變只說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認(rèn)為中毒。

　　d、洋地黃的毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)(厭食是最早的表現(xiàn));心電圖(快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯，此外有ST-T改變魚鉤樣改變);中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(黃視，綠視)

　　e、中毒處理：

　�、倭⒓赐Ｓ�;

　�、诳焖傩穆墒СＵ�，血鉀不低用利多卡因(室性心動(dòng)過速適用)或苯妥英鈉(陣發(fā)性室速適用)，血鉀低者用靜脈補(bǔ)鉀;

　�、蹏�(yán)禁使用電復(fù)律，因易導(dǎo)致心室顫動(dòng);

　�、苡蟹渴覀鲗�(dǎo)阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏器。

　　(4)其他正性肌力藥物:

　　1)多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。

　　2)米力農(nóng)：有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用于心衰的治療。

　　3)鈣增敏劑

　　(5)β阻滯劑：臨床常用美托洛爾等

　�、倌壳罢J(rèn)為其治療心衰的機(jī)制為：降低心臟的交感神經(jīng)張力、延長舒張期、上調(diào)β-腎上腺素能受體。

　�、诟弊饔茫�1、心肌抑制，心力衰竭惡化;

　　2、誘發(fā)哮喘和外周血管收縮。

　�、劢�忌癥：支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、二度及二度以上房阻。

　　三、頑固性心衰的定義及對策

　　1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng)ACEI合(或)其他血管擴(kuò)張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。

　　2、頑固性心衰處置的第一步是努力尋找導(dǎo)致頑固性心衰的可能病因，并設(shè)法糾正。

　　三、急性心力衰竭----廣泛前壁心肌梗死最常見

　　1、臨表：咳粉紅色泡沫痰(左心衰)，兩肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音。

　　2、急性左心衰搶救措施：

　　(1)患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

　　(2)高流量吸氧(10~20ml/min純氧吸入)。

　　(3)嗎啡3~5mg靜注，仍是治療急性肺水腫的極為有效的措施;但對伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。

　　(4)呋塞米20~40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，也是主要方法。

　　(5)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，選用硝普鈉(高血壓引起的急性左心衰首選硝普鈉)，如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。

　　(6)西地蘭：心衰加房顫——洋地黃(西地蘭);心衰加伴有心臟擴(kuò)大的——洋地黃(西地蘭),急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃。

　　(7)氨茶堿0.25g靜滴，緩解支氣管痙攣等。

　　3、ACEI的藥物(普利)不能用于急性左心衰時(shí)的搶救。

　　記憶：端坐吸氧腿下垂，強(qiáng)心利尿打嗎啡，血管擴(kuò)張硝普鈉。

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