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　　心臟檢查

　　(1)心臟視診(心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動、心前區(qū)異常搏動);

　　(2)心臟觸診(心尖搏動、心前區(qū)震顫、心包摩擦感);

　　(3)心臟叩診(心界);

　　(4)心臟聽診(心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序、聽診內容)。

　　心臟視診：

　　1.心前區(qū)隆起

　　檢查者站在被檢查者右側，雙跟與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起。心前區(qū)隆起是指胸骨下段與胸骨左緣第3——5肋軟骨及肋間的局部隆起，主要見于某些先天性心臟病或兒童期風濕性心臟病所致右心室肥大者，也可見于有大量滲出液的兒童期心包炎患者。成人有大量心包積液時，擠壓心前區(qū)胸壁而使肋間隙外突，心前區(qū)可隆起。

　　2.心尖搏動

　　心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)左前下方胸壁，引起局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動。順切線位觀察心尖搏動的位置和范圍。正常成人，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內側0.5——1.Ocm處，搏動范圍的直徑約2.0——2.5cm.觀察心尖搏動時，應注意其位置、范圍、強度、節(jié)律及頻率等。

　　(1)心尖搏動的位置改變：生理情況下，體位、體型、呼吸等對心尖搏動的位置有影響。如臥位時，膈肌位置較坐位時稍高，心尖搏動可稍上移;左側臥位時，心尖搏動可向左移2.0——3.0cm;右側臥位時，心尖搏動可向右移1.0——2.5cm.矮胖體型、小兒及妊娠，心臟常呈橫位，心尖搏動向上、向外移位，可達第4肋間隙;瘦長體型者，心臟呈垂直位，心尖搏動可向下、向內移至第6肋間隙。深吸氣時膈肌下降，心尖搏動可下移至第6肋間隙;深呼氣時膈肌上抬，心尖搏動可上移至第4肋間隙。另外，肥胖者及女性乳房遮蓋時;心尖搏動不易看到。

　　心尖搏動移位的病理因素有：①心臟疾�。鹤笮氖以龃髸r，心尖搏動向左下移位;右心室增大時，心尖搏動向左移位;右位心時，心尖搏動位于胸部右側相應部位;②胸部疾�。喝绶尾粡�、胸膜增厚粘連時，心尖搏動移向患側;胸腔積液、氣胸時，心尖搏動移向健側;側臥位時，心尖搏動無移位提示存在心包縱隔胸膜粘連的可能;胸廓或脊柱畸形時，因心臟位置改變，可引起心尖搏動發(fā)生相應改變;③腹部疾�。捍罅扛顾�、腸脹氣、腹腔巨大腫瘤等，因腹內壓增加致膈肌位置升高，心尖搏動位置可向上向外移。

　　(2)心尖搏動強度及范圍的改變：胸壁厚或肋間隙窄者，心尖搏動弱且范圍小;胸壁薄或肋間隙寬者，心尖搏動強且范圍大。劇烈運動、精神緊張或情緒激動時，心尖搏動增強。心尖搏動強度及范圍改變的病理因素：左心室肥太、甲狀腺功能亢進癥、重癥貧血及發(fā)熱時，心尖搏動增強。心肌炎、心肌病時，心尖搏動減弱：心包積液、肺氣腫、左側氣胸或胸腔積液時，心尖搏動減弱甚至不能發(fā)現(xiàn)。左心室肥大時，心尖搏動增強且范圍亦較大。

　　3.心前區(qū)異常搏動

　　觀察心前區(qū)其他部位有無異常搏動。在疾病狀態(tài)下，可見到心前區(qū)異常搏動。

　　(1)胸骨左緣第2肋間收縮期搏動，見于肺動脈高壓，亦可見于正常青年人在體力活動時。胸骨左緣第2、3肋間明顯收縮期搏動，見于肺動脈高壓伴肺動脈擴張。胸骨左緣第3、4肋間收縮期搏動，見于右心室肥大。

　　(2)胸骨右緣第2肋間及其附近，或胸骨上窩的收縮期搏動或隆起，見于升主動脈或主動脈弓的動脈瘤。

　　(3)劍突下搏動見于右心室肥大，亦可由腹主動脈搏動引起。

　　心臟觸診：

　　(1)觸診手法正確(3分);

　　(右手全掌→手掌尺側→示指或中指指腹)置于被檢者心前區(qū)，確定心尖搏動的位置、強度及有無抬舉性。

　　(2)能在心尖搏動區(qū)及心前區(qū)正確進行觸診(2分);

　　(3)能提到觸診可觸及震顫、心包磨擦感的(2分);

　　震顫(如貓喘)、心包摩擦感(常在第4肋間可及)。

　　心臟叩診：

　　(1)叩診方法、姿勢、力量正確(4分);

　　以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)叩診部位，坐位時板指與肋間垂直，臥位時板指與肋間平行，以右手中指借右腕關節(jié)活動叩擊板指，清變濁來確定心界，順序：左界→右界，由下→上，由外向內。左側心尖搏動外2-3cm→逐個肋間向上→第2肋間，并作標志，測量其與胸骨中線間的垂直距離。

　　(2)會叩診心濁音界，能回答并叩出主考官提出的某肋間心濁音界(3分);

　　正常心界：2~3→II←2~3;2~3→III←3.5~4.5;2~3→IV←5~6; V←7~9　(左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm)。

　　心臟聽診：

　　(1)能正確指出心臟瓣膜各聽診區(qū)(3分);5個聽診區(qū)

　　二尖瓣區(qū)(左第5肋間鎖骨中線內0.5~1.0cm)→肺動脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間)→主動脈瓣區(qū)(胸骨右緣第2肋間)→主動脈瓣第二聽診區(qū)(胸骨左緣第3肋間)→三尖瓣區(qū)(胸骨左緣第4、5肋間)。

　　(2)聽診順序正確(從二尖瓣區(qū)開始→肺動脈區(qū)→主動脈區(qū)→主動脈第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū))(2分);好發(fā)病變順序：二尖→主動脈→主動脈2→肺動脈→三尖瓣。

　　(3)能講出心臟聽診主要內容(2分);

　　聽診內容：心率(60-100)、心律(規(guī)整)、心音(S1、S2、S3、S4)、異常心音(響度、音質改變，分裂)、額外心音(病理性、拍擊音、醫(yī)源性)、心臟雜音(出現(xiàn)時間、部位、傳導方向、性質、強度與呼吸、體位變化的關系)。

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