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點(diǎn)擊查看：2020公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試體格檢查考點(diǎn)匯總
胸部檢查
(1)胸部視診(胸部體表標(biāo)志、胸壁、胸廓、呼吸運(yùn)動(dòng));
(2)胸部觸診(胸部<廓>擴(kuò)張度檢查、語(yǔ)音震顫、胸膜摩擦感);
(3)胸部叩診(肺界、肺底移動(dòng)度、對(duì)比叩診、肺界叩診、肺下界移動(dòng)度);
(4)胸部聽(tīng)診(正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音)。
胸部視診：
胸部視診時(shí)，首選需要掌握胸部的體表標(biāo)志，以此來(lái)判斷被檢者胸部發(fā)育情況;同時(shí)，體表標(biāo)志是定位胸部各個(gè)臟器的重要參照物，因此掌握下述體表標(biāo)記是學(xué)好胸部檢查的核心基礎(chǔ)。
1.骨性標(biāo)志
前胸部骨性標(biāo)志包括：
①胸骨上切跡：位于胸骨柄上方。正常情況下，氣管位于切跡的正中央。
�、谛毓潜菏俏挥谛毓巧隙顺柿切蔚墓菈K，其上部與兩側(cè)鎖骨相連，形成胸鎖關(guān)節(jié)。
�、坌毓墙�(Louis角)：位于胸骨柄與胸骨體的連接處，其兩側(cè)分別與第二肋軟骨相連接。平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界以及第4胸椎下緣。
�、芾吖牵阂还彩䦟�(duì)，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，上一肋骨與下一肋骨之間的區(qū)域稱(chēng)為肋間隙。
�、莞股辖牵杭葱毓窍陆�，指左右肋弓在胸骨下段匯合處所形成的夾角，相當(dāng)于橫隔的穹窿部，正常約70~110°。
2.后胸部的骨性標(biāo)志有：
①肩胛骨：位于后胸壁第2~8肋骨之間，其肩胛下角，與第7肋或第7~8肋間水平，是常用的計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。
�、诘�7頸椎棘突：又稱(chēng)為隆突，為重要的計(jì)數(shù)椎體，當(dāng)被檢者低頭時(shí)，可在后方發(fā)現(xiàn)頸部有一突出的椎體，即為第7頸椎棘突。
�、劾呒菇牵簽榈�12肋與脊柱的成角，其內(nèi)為腎臟和輸尿管上端所在區(qū)域。
3.前胸部的垂直線(xiàn)標(biāo)志
①前正中線(xiàn)：為通過(guò)胸骨正中的垂直線(xiàn);②胸骨線(xiàn)：是指沿胸骨邊緣與前正中線(xiàn)平行的垂直線(xiàn);③鎖骨中線(xiàn)：是鎖骨的肩峰端與胸骨端的中點(diǎn)，向下的一條垂直線(xiàn);④胸骨旁線(xiàn)：是胸骨線(xiàn)與鎖骨中線(xiàn)之間的垂直線(xiàn)。
4.側(cè)方胸部垂直線(xiàn)標(biāo)志
�、僖盖熬�(xiàn)：為通過(guò)腋窩前皺襞，沿側(cè)胸壁向下的垂直線(xiàn)。
②腋后線(xiàn)：是通過(guò)腋窩后皺襞，沿側(cè)胸壁向下的垂直線(xiàn)。
�、垡钢芯�(xiàn)：是自腋窩頂部與腋前線(xiàn)和腋后線(xiàn)之間向下的垂直線(xiàn)。
5.后胸部的垂直線(xiàn)標(biāo)志
①肩胛線(xiàn)：是通過(guò)肩胛下角的垂直線(xiàn)，也稱(chēng)為肩胛下線(xiàn)。
�、诤笳芯�(xiàn)：是通過(guò)椎骨棘突的垂直線(xiàn)。
6.胸部陷窩
胸部陷窩包括鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩以及腋窩，其中鎖骨上窩和腋窩是觸診淺表淋巴結(jié)的重要檢查部位。
7.胸部視診內(nèi)容
胸部視診前，被檢者可取坐位或仰臥位，檢查者應(yīng)站立在被檢者的前面或右側(cè)，主要觀察被檢者的胸壁、胸廓以及呼吸運(yùn)動(dòng)。
�、傩乇谝曉\：主要觀察被檢者有無(wú)皮疹、蜘蛛痣、胸部靜脈有無(wú)充盈、曲張等異常情況;若前胸壁靜脈曲張，血流方向向下常見(jiàn)于上腔靜脈阻塞。若側(cè)胸壁和腹壁靜脈曲張，血流方向向上見(jiàn)于下腔靜脈阻塞。
�、谛乩曉\：主要觀察胸廓的形狀，應(yīng)注意有無(wú)桶狀胸、扁平胸，漏斗胸、雞胸等;同時(shí)注意肋間隙是否增寬、兩側(cè)胸廓是否對(duì)稱(chēng)等。正常胸廓形狀兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，呈橢圓形，前后徑與左右徑的比例約為1:1.5(注意考官提問(wèn))。
視診中若發(fā)現(xiàn)單側(cè)胸廓膨隆常見(jiàn)于：?jiǎn)蝹?cè)的大量胸腔積液、氣胸;若單側(cè)胸廓塌陷見(jiàn)于胸膜肥厚粘連，大面積肺不張以及肺葉切除術(shù)后等。
�、酆粑\(yùn)動(dòng)視診：視診時(shí)應(yīng)注意呼吸頻率、節(jié)律以及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)。正常情況下成人呼吸頻率為12~20次/分，呼吸節(jié)律均勻平整;
若視診中發(fā)現(xiàn)胸式呼吸減弱或消失：見(jiàn)于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變;若發(fā)現(xiàn)腹式呼吸減弱或消失，主要見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水、肝脾腫大腹腔巨大腫瘤以及妊娠期等。
呼吸運(yùn)動(dòng)頻率過(guò)快時(shí)，主要見(jiàn)于缺氧、酸中毒、高熱的患者;呼吸頻率過(guò)緩主要見(jiàn)于呼吸中樞受抑制及顱內(nèi)高壓的患者。
吸氣相延長(zhǎng)時(shí)，主要見(jiàn)于上呼吸道狹窄，大氣道阻塞時(shí)常伴有“三凹征”，即吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷。
呼氣相延長(zhǎng)時(shí)，主要見(jiàn)于哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者，常伴有端坐呼吸、喘息等異常表現(xiàn)。
胸部觸診：
胸部觸診主要包括胸部擴(kuò)張度、語(yǔ)音震顫和胸膜摩擦感三項(xiàng)檢查。
1.胸廓擴(kuò)張度檢查
檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部，將拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，使拇指對(duì)稱(chēng)放置在正中線(xiàn)的兩側(cè)，其余手指及手掌置于前側(cè)胸壁。囑患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，利用手掌感覺(jué)并觀察雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和一致性。
注意事項(xiàng)：
檢查前需要協(xié)助被檢者取坐位或者仰臥位，檢查者站立在被檢者前面或右側(cè)。
檢查時(shí)，雙手指尖要指向劍突，拇指尖要對(duì)稱(chēng)放置在正中線(xiàn)兩側(cè)。其余四指及手掌置于前側(cè)胸壁;囑被檢者深呼吸后，觀察兩手的動(dòng)度是否一致;以此，來(lái)判斷雙側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)張強(qiáng)度是否一致。
若需要做后胸廓擴(kuò)張度的檢查，同樣是以?xún)墒制街糜诒粰z者背部，相當(dāng)于第10肋骨水平，拇指與中線(xiàn)平行，囑被檢者做深呼吸，觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致即可。
若檢查中出現(xiàn)一側(cè)胸廓擴(kuò)張度減弱，往往提示為病變側(cè)，常見(jiàn)于肺炎、肺不張、胸腔積液、胸膜增厚、肋骨病變等。
2.語(yǔ)音震顫 檢查語(yǔ)音震顫時(shí)，檢查者用手的尺側(cè)緣放于被檢者的兩側(cè)胸壁，囑被檢者發(fā)長(zhǎng)音"yi"，雙手自上而下,由內(nèi)向外，左右對(duì)比感受震顫的強(qiáng)度。
注意事項(xiàng)：
檢查前，應(yīng)注意協(xié)助被檢者取仰臥位，充分暴露前胸部，檢查者應(yīng)站立在被檢者右側(cè)。
檢查時(shí)，雙手握拳，以手的尺側(cè)緣放置在被檢者兩側(cè)胸壁上，待被檢者發(fā)長(zhǎng)音yi后，雙手自上而下，左右對(duì)比的感受語(yǔ)音傳自胸壁時(shí)產(chǎn)生震動(dòng)的強(qiáng)度。檢查后，注意向考官報(bào)告檢查結(jié)果。
若感覺(jué)到語(yǔ)顫減弱，常見(jiàn)于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張的病例;若語(yǔ)顫增強(qiáng)見(jiàn)于肺實(shí)變(如大葉性肺炎)，或接近胸膜的肺內(nèi)巨大空洞等。
3.胸膜摩擦感 檢查胸膜摩擦感時(shí)，以手掌平放于被檢者胸廓的前下側(cè)胸壁或腋中線(xiàn)第5、6肋間，囑被檢查者深慢呼吸。觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感為陽(yáng)性。
注意事項(xiàng)：
檢查前，應(yīng)協(xié)助被檢者取仰臥位，充分暴露前胸部，檢查者站立于被檢者右側(cè)。
檢查時(shí)注意雙手放置為：胸廓的前下壁，或腋中線(xiàn)第5、6肋間，感受有無(wú)粗糙的摩擦感。
若發(fā)現(xiàn)吸氣和呼氣雙相的摩擦感，常見(jiàn)于纖維素性胸膜炎的病例。同時(shí)還需要與心包摩擦感相鑒別;鑒別方法是，觸診發(fā)現(xiàn)有摩擦感后，囑被檢者屏住呼吸，若此時(shí)仍能觸及，則提示為心包摩擦感;其原理是心包摩擦感不受呼吸運(yùn)動(dòng)限制，故以此可資鑒別。
胸部叩診
主要包括，對(duì)比叩診、肺界叩診和肺下界移動(dòng)度叩診，叩診前應(yīng)站立于被檢者的右側(cè)
1.叩診的方法
叩診方法分為間接叩診法和直接叩診法兩種，直接叩診法即用手指掌面直接拍擊檢查部位，適用病變部位廣泛的患者;考試中主要以間接叩診法作為考核要求，這里做重點(diǎn)介紹。
間接叩診法：是以左手中指的第二指節(jié)緊貼叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸;右手自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指第二節(jié)指關(guān)節(jié)，叩擊方向應(yīng)與叩診部位垂直，叩診時(shí)右手用力點(diǎn)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與。
2.胸部對(duì)比叩診——以前胸壁叩診為例
叩診時(shí)主要檢查有無(wú)異常叩診音，從第二肋間開(kāi)始，扳指與肋骨平行，自上而下，左右對(duì)比，沿肋間逐一進(jìn)行叩診。
注意事項(xiàng)：
叩診中應(yīng)注意，正常肺野叩診呈清音。心肺及肝肺交界處叩診呈濁音，肝臟和心臟部位叩診呈實(shí)音，胃區(qū)叩診呈鼓音。叩診肺野時(shí)若出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音，則視為異常叩診音。
3.肺界叩診
肺界叩診包括：肺上界、肺前界和肺下界叩診。其中需要掌握肺下界的叩診方法。
①肺下界叩診
在前胸壁叩診肺下界時(shí)，是由第二肋開(kāi)始，自上而下，逐一肋間進(jìn)行叩診，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)為肝上界，當(dāng)叩診音由濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肺下界。正常情況下為右鎖骨中線(xiàn)第6肋間;
在腋中線(xiàn)叩診肺下界時(shí)，用同樣的方法由上至下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺下界，正常情況下位于腋中線(xiàn)的第8肋間;
在肩胛下角線(xiàn)叩診時(shí)，先活動(dòng)受檢者上臂，以確定肩胛下角的位置，然后再由上至下叩出肺下界，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺下界，正常情況下位于肩胛下角線(xiàn)第10肋間。
②肺下界移動(dòng)度叩診
肺下界移動(dòng)度叩診通常在肩胛下角線(xiàn)上進(jìn)行。
首先找到肩胛下角的位置，囑被檢者平靜呼吸，沿肩胛下角線(xiàn)向下叩診出肺下界，正常情況下位于第10肋間。
然后囑被檢者做深吸氣后屏氣，此時(shí)在肩胛下角快速向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺下界的最低點(diǎn)。
最后再?lài)诒粰z者深呼氣后屏氣，再次從肩胛下角向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺下界的最高點(diǎn)。
正常情況下肺下界移動(dòng)度為6~8cm，在叩處一側(cè)肺下界后，再以同樣方法叩處對(duì)側(cè)移動(dòng)度即可。
注意事項(xiàng)：
肺下界移動(dòng)度減小見(jiàn)于導(dǎo)致肺組織彈性減弱的疾病，如慢阻肺、肺不張、肺纖維化等。
肺下界及移動(dòng)度完全消失，見(jiàn)于大量胸腔積液、積氣、廣泛胸膜增厚粘連的病例。
胸部聽(tīng)診
1.肺部聽(tīng)診的一般原則
肺部的聽(tīng)診應(yīng)注意：是由肺尖開(kāi)始，從上到下，左右對(duì)比，逐一肋間聽(tīng)診。分別聽(tīng)診前胸部、側(cè)胸部以及背部，其中前胸部聽(tīng)診應(yīng)注意避開(kāi)心臟，背部的聽(tīng)診應(yīng)避開(kāi)肩胛骨。
聽(tīng)診前胸部時(shí)應(yīng)沿鎖骨中線(xiàn)和腋前線(xiàn)做對(duì)比聽(tīng)診。側(cè)胸部聽(tīng)診應(yīng)沿腋中線(xiàn)或腋后線(xiàn)進(jìn)行，聽(tīng)診背部時(shí)應(yīng)在肩胛間區(qū)和肩胛下角線(xiàn)左右對(duì)比聽(tīng)診。
聽(tīng)診中應(yīng)注意雙肺呼吸音是否清晰，有無(wú)增強(qiáng)或減弱，有無(wú)異常呼吸音及啰音等。
正常呼吸音的聽(tīng)診部位
①支氣管呼吸音：正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽(tīng)到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)越明顯。
②支氣管肺泡呼吸音：正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖部可聽(tīng)到。
�、鄯闻莺粑簦涸诖蟛糠址我岸寄苈劶�，特別是肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄的部位，如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最強(qiáng);其次是腋窩下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。
2.語(yǔ)音共振
語(yǔ)音共振的原理與語(yǔ)音震顫相同。聽(tīng)診時(shí)囑被檢者發(fā)長(zhǎng)音“yi”，然后用聽(tīng)診器體鍵由肺尖開(kāi)始，從上到下，左右對(duì)比進(jìn)行聽(tīng)診。正常情況下語(yǔ)音共振在氣管和大支氣管聽(tīng)到的聲音最強(qiáng)，肺底則較弱。
注意事項(xiàng)：
語(yǔ)音共振減弱見(jiàn)于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、慢阻肺以及過(guò)度肥胖的患者。增強(qiáng)見(jiàn)于肺實(shí)變，以及肺部有空洞的患者。
3.胸膜摩擦音
胸膜摩擦音是胸膜產(chǎn)生炎癥、纖維素滲出變得粗燥時(shí)，臟壁兩層胸膜隨胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的摩擦音。通常與呼吸兩相均可聽(tīng)到，一般在吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時(shí)消失。
聽(tīng)診胸膜摩擦音時(shí)，將聽(tīng)診器體鍵應(yīng)放置在前下側(cè)胸壁，因?yàn)樵诤粑鼤r(shí)該區(qū)域呼吸的動(dòng)度最大，產(chǎn)生的摩擦音最強(qiáng)，故更容易聞及。
注意事項(xiàng)：
胸膜摩擦音常見(jiàn)于：纖維素性胸膜炎、肺癌侵犯至胸膜、肺梗死、尿毒癥的患者。
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