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第一站 病史采集
| 咳嗽、咳痰，痰中帶血2天。 | （一）現(xiàn)病史：1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診：（1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染（2）咯血：發(fā)作頻率、急緩、性狀和量，是否與季節(jié)有關(guān)，加重緩解因素；（3）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生 持續(xù)的時(shí)間和規(guī)律，加重或緩解因素；（4）咳痰：痰的性狀和量，有無異味。有無季節(jié)性，加重或緩解因素；（5）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗，有無心悸，暈厥呼吸困難，有無其他部位出血，有無雙下肢水腫；2.診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？如：血常規(guī)，胸部X線片（或胸部CT）、支氣管鏡，結(jié)果如何？（2）治療和用藥情況：是否用過抗菌 止咳祛痰及止血藥物治療，療效如何？3.一般情況 自發(fā)病來，精神、飲食、睡眠、大小便和體重變化情況（二）其他相關(guān)病史1.有無藥物過敏史。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳）有無肺結(jié)核、心臟病、肝病、腎病及血液病病史 |
| 黃疸 | （一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診（1）發(fā)病誘因：有無不潔飲食、勞累、飲酒、服用藥物、進(jìn)食特殊食物（2）皮膚黃染：起病緩急、發(fā)生部位、顏色，程度有無波動(dòng)，有無鞏膜黃染、皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血（3）伴隨癥狀：有無發(fā)熱，寒戰(zhàn)，有無腹痛、腹脹、腰背痛 有無食欲不振，厭油膩食物 有無惡心嘔吐、腹瀉、乏力有無乏力、皮膚黏膜出血。2.診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？如：血常規(guī)、肝炎病毒標(biāo)志物檢查、肝功能、腹部B超，結(jié)果如何？（2）治療和用藥情況：是否用過保肝、利膽類藥物，療效如何？3.一般情況 自發(fā)病來，精神、飲食、睡眠、大小便和體重變化情況（二）其他相關(guān)病史1.有無藥物過敏史2.與該病有關(guān)的其他病史：有無肝膽疾病、胰腺疾病、血液病病史， 有無傳染病患病，有無輸血史及手術(shù)史， 有無疫區(qū)居住史，有無飲酒嗜好，有無遺傳性疾病家族史 |
| 簡(jiǎn)要病史：男性，28歲。反復(fù)咳嗽、咳痰5年，咯血1天門診就診。 | （一）現(xiàn)病史：1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診：（1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染（2）咯血：發(fā)作頻率、急緩、性狀和量，是否與季節(jié)有關(guān)，加重緩解因素；（3）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生 持續(xù)的時(shí)間和規(guī)律，加重或緩解因素；（4）咳痰：痰的性狀和量，有無異味。有無季節(jié)性，加重或緩解因素；（5）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗，有無心悸，暈厥呼吸困難，有無其他部位出血，有無雙下肢水腫；2.診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？如：血常規(guī)，胸部X線片（或胸部CT）、支氣管鏡，結(jié)果如何？（2）治療和用藥情況：是否用過抗菌 止咳祛痰及止血藥物治療，療效如何？3.一般情況 自發(fā)病來，精神、飲食、睡眠、大小便和體重變化情況（二）其他相關(guān)病史1.有無藥物過敏史。2.與該病有關(guān)的其他病史：有無幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳）有無肺結(jié)核、心臟病、肝病、腎病及血液病病史 |
| 簡(jiǎn)要病史：男性，22歲。腹痛伴惡心6小時(shí)，手撫右下腹急診就診。 | （一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診（1）發(fā)病誘因：有無進(jìn)食油膩食物、暴飲暴食、飲酒、服用藥物、勞累等（2）腹痛：腹痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素（暴飲暴食，油膩飲食、體位的關(guān)系），有無轉(zhuǎn)移痛、放射痛（3）惡心：惡心的程度，持續(xù)的時(shí)間，與進(jìn)食的關(guān)系，加重或緩解因素；（4）伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，有無胸悶、胸痛、心悸；是否伴有休克、貧血；有無惡心、嘔吐、腹瀉或停止排氣；有無血尿、便血，有無意識(shí)障礙2.診療經(jīng)過：（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？如：腹部X線片 腹部B超或CT 糞常規(guī)及隱血 腫瘤標(biāo)記物，結(jié)果如何？（2）治療和用藥情況：有無胃腸減壓和輸液治療，療效如何？3.一般情況 自發(fā)病來，精神、飲食、睡眠、大小便和體重變化情況（二）其他相關(guān)病史1.有無藥物過敏史2.與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無腫瘤、胃腸道疾病、慢性肝病、腹外傷病史，有無腹部手術(shù)史、有無家族腫瘤史，有無疫區(qū)居住史 |
| 簡(jiǎn)要病史：男性，21歲。水腫伴血尿3天門診就診。 | （一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診（1）發(fā)病誘因：有無感染 劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷，泌尿道器械檢查，服用藥物 （2）水腫：首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度、累及范圍和程度， 是否凹陷性，是否對(duì)稱性，加重和緩解因素（與體位關(guān)系） （3）血尿：具體尿色，有無血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇性或持續(xù)性（4）伴隨癥狀：有無泡沫尿，尿量改變，有無尿頻尿急、尿痛排尿困難， 有無發(fā)熱、腰痛，有無皮疹、關(guān)節(jié)痛，有無其他部位出血，有無呼吸困難、腹脹2.診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？ 如：尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能、腹部及泌尿系統(tǒng)B超，結(jié)果如何？（2）治療和用藥情況：是否用過止血藥和利尿劑，療效如何？3.一般情況 自發(fā)病來，精神、飲食、睡眠、大小便和體重變化情況（二）其他相關(guān)病史1.有無藥物過敏史2.與該病有關(guān)的其他病史：有無結(jié)核病、腎臟疾病、尿路結(jié)石，出血性疾病和結(jié)締組織病病史，有無遺傳性疾病家族史 |
| 女55歲，上腹隱痛，半消瘦半年，加重一個(gè)月 | （一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診（1）發(fā)病誘因：有無勞累 精神緊張 生活不規(guī)律 有無刺激性飲品 服用藥物（2）腹痛：發(fā)生的時(shí)間與頻率，疼痛的程度，與進(jìn)食的關(guān)系，加重和緩解因素（3）消瘦：有無皮下脂肪減少、皮膚松弛、體重減輕程度及速度（4）伴隨癥狀：有無怕熱 多汗 手顫 情緒波動(dòng)，有無易饑多食，有無口渴，多飲多食多尿，有無體力下降、下肢無力，有無發(fā)熱、咳嗽、咯血，有無腹瀉、便血2.診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？如：腹部B超、甲狀腺功能 、血糖、甲狀腺B超，結(jié)果如何？（2）治療和用藥情況：是否用過降糖藥、止疼藥，療效如何？3.一般情況 自發(fā)病來，精神、飲食、睡眠、大小便和體重變化情況（二）其他相關(guān)病史1.有無藥物過敏史2.與該病有關(guān)的其他病史：有無心臟病病史，有無甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史，有無結(jié)核病、糖尿病、腫瘤、慢性腹瀉、貧血月經(jīng)史及婚育史，有無家族性疾病史 |
病例分析
| 病歷摘要 | 要求 |
| 女性，22歲。下腹痛伴陰道分泌物增多2天，加重伴發(fā)熱半天。患者2天前開始出現(xiàn)下腹痛，陰道分泌物增多，分泌物呈膿性。今日腹痛較前加重，伴發(fā)熱、惡心，無嘔吐，急診就診。既往體健，月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮，月經(jīng)周期28天，持續(xù)3-5天�，F(xiàn)有3個(gè)性伴侶，生育史：0-0-3-0。查體：T38.6℃，P100次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。急性病容，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率100次/分，律齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹肌緊張，下腹部壓痛、反跳痛(+)。婦科檢查：陰道通暢，黏膜光滑，可見大量膿性分泌物；宮頸光滑，宮頸口有膿性分泌物流出，宮頸舉痛(+)；子宮稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；雙附件區(qū)增厚，有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，RBC3.9X10^12/L，WBC12.3X10^9/L，N0.89，PLT 205 X 10^9/L。 |
根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 |
| 女性，38歲，腹痛、腹脹、停止排氣3天，闌尾炎手術(shù)史。查體：腹膨隆，可見腸型。全腹壓痛，肌緊張、反跳痛，未聞及腸鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，診斷性腹穿血性腹水 | 根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 |
| 女，35歲，皮膚出血點(diǎn)、瘀斑半年，月經(jīng)增多3個(gè)月。患者半年來出現(xiàn)四肢皮膚散在出血點(diǎn)、瘀斑，無不適，未治療。近三月出現(xiàn)月經(jīng)量增多，面色蒼白。1天前刷牙時(shí)出現(xiàn)牙齦出血，少量，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和口腔潰瘍，急診就診。發(fā)病來，睡眠、飲食、精神及大小便可。查體：T36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。貧血貌，胸部及四肢皮膚多個(gè)出血點(diǎn)，雙下肢可見瘀斑，不高出皮面，未見皮疹，鞏膜無黃染，牙齦少量滲血，肝脾肋下未觸及，關(guān)節(jié)無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC2.0X10^12/L，WBC2.3X10^9/L，N0.62，PLT 18 X 10^9/L，Hb 86g/L。 | 根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 |
| 女性，五十多歲，反復(fù)發(fā)作胸痛，每次幾分鐘，休息后可緩解，不頭痛，有腹瀉，之前醫(yī)院就診心電圖正常。既往糖尿病，口服降糖藥無藥物過敏史。查體 | 根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 |
第二站 體格檢查
| 體格檢查：胸膜摩擦感，肺部聽診，腹部四分法，小腿，膝關(guān)節(jié)檢查，浮髕試驗(yàn)，浮髕實(shí)驗(yàn)陽性 | 胸膜摩擦感 （1）常于胸廓的下前側(cè)部，以腋中線第5-7肋間最易感覺到； （2）手掌輕貼胸壁，令被檢者反復(fù)作深呼吸 （這樣呼吸活動(dòng)度大，摩擦感比較明顯）此時(shí)若有皮革相互摩擦樣的感覺，即為胸膜摩擦感。 （3）囑患者屏氣（和心臟的心包摩擦感鑒別）屏氣時(shí)摩擦感不消失的是心包摩擦感，如果為胸膜摩擦感。在被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及，屏住呼吸則消失 |
| 查體：皮膚彈性及小腿水腫，眼的集合反射，心臟觸診，心臟聽診 | 1.皮膚彈性（1）體位：患者坐位或者仰臥位，充分暴露手臂及上臂內(nèi)側(cè)（2）用拇指和食指將皮膚捏起→松開 皮膚彈性良好：手捏過后皮膚皺褶很快恢復(fù)常態(tài) 皮膚彈性減退：皺褶持久不消 2.水腫（雙側(cè)）1）體位：患者坐位或者仰臥位，充分暴露下肢（2）①視診：眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部組織有無水腫 ②觸診：用手指按壓被檢查部位皮膚（脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚） 3-5秒鐘 觀察有無組織下陷，下陷深度、平復(fù)速度 |
| 體格檢查，測(cè)體重，液波震顫，肺部間接扣，膝反射 | 體重（1）檢查前將體重計(jì)校正到“0”刻度線（口述）（2）被檢者穿單衣，站立于體重計(jì)踏板中央，防止搖晃或施壓 （避免讀數(shù)不準(zhǔn)確）（3）報(bào)告讀數(shù)：以公斤（kg）為單位報(bào)告，精確到小數(shù)點(diǎn)后1位（不能用140斤報(bào)告） |
| 體格檢查：測(cè)體溫、甲狀腺觸診，乳房觸診，心臟視診 | 體溫：1.體溫測(cè)量 準(zhǔn)備：（1）被檢者取坐位或仰臥位，檢查者被站在被檢查者右側(cè) （2）向患者交待檢查目的，取得配合 （3）檢測(cè)前讓被檢者安靜休息30分鐘，移走附近冷熱源 步驟： （1）取消毒后的體溫計(jì)，檢查讀數(shù)應(yīng)在35℃（體溫計(jì)：35-42℃）以下 否則應(yīng)用手腕力量甩到35℃以下。（注意垂直讀數(shù)） （2）用敷料擦干腋窩（影響體溫的因素：汗液、冷熱源），將體溫計(jì) 水銀端置于腋窩頂部，囑患者上臂緊貼于胸壁加緊體溫計(jì) 10分鐘后讀數(shù)（小數(shù)點(diǎn)后一位） （3）檢測(cè)完畢，幫被檢者整理衣物，匯報(bào)讀數(shù)（小數(shù)點(diǎn)后一位） |
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