風濕性關節(jié)炎診斷及鑒別診斷

　　1987年美國風濕病學會所修訂的診斷標準，對本病診斷的敏感性及特異性均在90%以上，為目前廣泛采用的診斷標準。具體診斷條件是①早晨關節(jié)僵硬至少持續(xù)一個小時。②具有三個以上關節(jié)腫脹。③手關節(jié)掌關節(jié)或近端指間關節(jié)腫脹。④關節(jié)腫脹呈對稱性。⑤包括手部關節(jié)X線照片上的變化(表現(xiàn)為關節(jié)及其鄰近骨質 疏松或明顯的脫鈣現(xiàn)象)。⑥皮下結節(jié)。⑦類風濕因子陽性。其中一、二、三項應持續(xù)6周以上。應與下列疾病進行鑒別。

　　(一)強直性脊椎炎Anky Losing spondylitis以往認為是類風濕性關節(jié)炎的一種變型，現(xiàn)知兩者各異。強直性脊炎的特點有①絕大多數為男性發(fā)病。②發(fā)病年齡多在15-30歲。③與遺傳基因有關，同一家族有較高發(fā)病率，HLA-B27陽性達90-95%。④血清類風濕因子為陰性，類風濕結節(jié)少見。⑤主要侵犯骶髂關節(jié)及脊椎，四肢大關節(jié)也可發(fā)病，易導致關節(jié)骨性強直，椎間韌帶鈣化，脊柱呈竹節(jié)狀。⑥手和足關節(jié)極少發(fā)病。⑦如四肢關節(jié)發(fā)病，半數以上為非對稱性。⑧屬良性自限性疾病。

　　(二)Reiter氏綜合征　又稱Reiter氏病，多侵男性20-40歲，反復發(fā)作多關節(jié)炎，主要發(fā)生在下肢，骶髂關節(jié)及脊椎。病人伴有泌尿及生殖道炎癥。腹瀉、結膜炎、虹膜炎、粘膜及皮膚病變也較常見。關節(jié)炎以膝、踝、蹠趾及趾間關節(jié)等受累較常見，多為急性起病，受侵關節(jié)不對稱。皮膚出現(xiàn)紅斑，壓痛明顯。跟腱炎achilles tendinifis或跖筋膜炎明顯，可發(fā)生痛性后跟綜合征Painful heeli syndrome。骶髂關節(jié)炎可引起強烈下部背痛。這些癥狀在三個月內自行緩解。復發(fā)常伴有結膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹。繼之，逐漸發(fā)生脊椎炎。血清類風濕因子陽性。

　　(三)銀屑病性關節(jié)炎Psoriaatic arthrieis又稱牛皮癬性關節(jié)炎，屬血清陰性關節(jié)炎。伴有牛皮癬的皮膚表現(xiàn)。關節(jié)病變多發(fā)生在手指末端指間關節(jié)，母指指間關節(jié)及及足趾間關節(jié)，骶髂關節(jié)和脊柱也常受侵。當皮膚病變發(fā)展到指甲時指間關節(jié)炎相繼發(fā)生。早期的關節(jié)病變就可呈強直性變，后期累及骶髂關節(jié)及脊柱。脊柱中以頸椎較多見。無皮下結節(jié)，但血沉加快，有時血尿酸增高，在診斷銀屑病性關節(jié)炎時，首先應肯定牛皮癬的診斷。

　　(四)腸病性關節(jié)炎　潰瘍性結瘍炎和局限性迥腸炎，約20%合并關節(jié)炎。強直性脊椎炎約10%合并腸病。說明這些疾病在病因及發(fā)病機理方面有某些聯(lián)系。腸病性關節(jié)炎可分二型;①周圍關節(jié)炎，先有慢性腸炎，后發(fā)生關節(jié)炎。不對稱性關節(jié)炎，有自限性，一般不出現(xiàn)侵蝕性病變，若出現(xiàn)也很輕微。以膝、踝及腕關節(jié)最常受侵，但髂關節(jié)、肩及肘關節(jié)也可發(fā)病，往往同時伴發(fā)結節(jié)性紅斑。血清類風濕因子陰性。②腸炎并發(fā)強直性脊椎炎，病變主要在脊椎及骶髂關節(jié)，X線攝片與典型強直性脊椎炎沒有區(qū)別。

　　(五)感染性關節(jié)炎　有兩種類型一為病原體直接侵犯關節(jié)，如金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌及鏈球菌等感染，尤其發(fā)生敗血癥時。在原發(fā)感染的基礎上，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、受累關節(jié)劇烈疼痛，關節(jié)腫脹活動障礙。以下肢負重關節(jié)。如髖關節(jié)和膝關節(jié)發(fā)病最多，不對稱，多為單關節(jié)炎。關節(jié)腔穿刺液呈化膿性改變。涂片或培養(yǎng)可找到細菌。X線關節(jié)攝片可見關節(jié)局部脫鈣、骨質侵蝕及關節(jié)間隙變窄。易并發(fā)骨膜炎及骨髓炎。另一為感染性變態(tài)反應性關節(jié)炎;在感染過程中，由于細菌毒素或代謝產物所致。如金黃色葡萄球菌敗血癥、亞急性細菌性心內膜炎、猩紅熱后關節(jié)炎、菌痢后關節(jié)炎、腦膜后關節(jié)炎及布氏桿菌性關節(jié)炎等。主要表現(xiàn)為四肢大關節(jié)游走性疼痛，可有局部紅腫，一般經1-2周自愈。

　　(六)風濕性關節(jié)炎　多見于兒童及青年，以急性發(fā)熱及關節(jié)腫痛起病。主要侵犯大關節(jié)，如膝關節(jié)、踝關節(jié)、腕、肘、肩等關節(jié)，關節(jié)紅腫熱痛，呈游走性，一處關節(jié)炎癥消退，另處關節(jié)起病。關節(jié)炎癥消退后不留永久性損害，X線關節(jié)攝片骨質無異常，血清類風濕因子陰性，抗鏈球菌溶血素、抗鏈激酶及抗透明質酸酶陽性。

　　(七)結核性關節(jié)炎　為全身性結核及低熱、盜汗等結核病毒性癥狀。初期關節(jié)腫及瘺管形成。另一類型為結核變態(tài)反應性關節(jié)炎。好發(fā)于青年而有肺或淋巴結結核病者。急性期關節(jié)有輕度紅腫熱痛，呈游走性，有周期性好轉與惡化。主要侵犯指、腕、肩、踝及膝關節(jié)，可有結節(jié)性紅斑，無骨質異常，血清類風濕因子陰性。結核菌素試驗陽性。

　　(八)系統(tǒng)性紅斑狼瘡　本病多見于青年女性，面部有蝶形紅斑，有心、腎、肺、腦等多臟器損害，雷諾氏現(xiàn)象常見，而皮下結節(jié)罕見，血清抗核體陽性，可找到狼瘡細胞。本病的關節(jié)表現(xiàn)，與類風濕性關節(jié)炎相似。

　　(九)痛風　痛風的發(fā)病率有明顯增多趨勢，痛風早期易于類風濕性關節(jié)炎相混淆。痛風多見于男性，好發(fā)部位第一跖趾關節(jié)也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等關節(jié)。發(fā)作時多急驟起病，數小時內出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、疼痛劇烈時不能觸,同尿酸血癥，尿酸結晶沉積于關節(jié)附近或皮下，形成痛負結節(jié)。結節(jié)逐漸增大，致使局部畸形及骨質破壞。血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上，關節(jié)腔穿刺或結節(jié)活檢，可見到針狀尿酸結晶。