第十五節(jié)　肝腫大

　　大綱要求：

　　(1)概念

　　(2)常見病因、機(jī)制

　　(3)診斷方法

　　(4)常見疾病的鑒別診斷

　　肝腫大可由許多疾病引起，是臨床上一個重要的體征。正常肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，下緣一般在肋緣下觸不到，在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)。肝的位置與性別、年齡、體形有關(guān)，可隨呼吸、內(nèi)臟活動及體位的不同發(fā)生一定的變化。觸及肝臟時應(yīng)詳細(xì)描述肝臟的大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣，有無壓痛、搏動，肝區(qū)摩擦感和肝震顫。

　　一、常見病因

　　(一)感染性肝腫大

　　1.病毒性感染——機(jī)制：甲型乙型丙型丁型和成型病毒性肝炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥等引起肝細(xì)胞腫大。

　　2.衣原體性感染;

　　3.立克次體性感染;

　　4.細(xì)菌性感染;

　　5.螺旋體性感染;

　　6.真菌性感染;

　　7.原蟲性感染;

　　8.蠕蟲性感染。

　　(二)非感染性肝腫大

　　1.中毒性;

　　2.淤血性;

　　3.膽汁淤積性;

　　4.代謝障礙性;

　　5.肝硬化;

　　6.腫瘤和囊腫;

　　7.結(jié)締組織病;

　　8.血液病。

　　按發(fā)病時間的長短，又可分為急性肝腫大和慢性肝腫大。肝發(fā)生炎癥及肝細(xì)胞壞死持續(xù)6個月以上稱為慢性肝炎。

　　二、診斷方法

　　(一)病史

　　病史往往能提供肝臟病的診斷線索。要詳細(xì)了解有無傳染病的接觸史、使用血液制品史、旅居流行病地區(qū)史，有無藥物或毒物接觸史，有無慢性酗酒史。注意詢問伴隨癥狀或體征：是否伴肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、納差、黃疸等。

　　(二)體格檢查

　　1.病變范圍

　　(1)是彌漫性腫大，還是限局性腫大。前者見于普遍性肝臟疾病，如各種肝炎、脂肪肝、肝淀粉樣變性、淤血肝、肝硬化、彌漫性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌等;后者見于肝內(nèi)占位性病變，如肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤或肝包蟲。阿米巴肝膿腫與肝包蟲病多位于肝右葉，而血吸蟲病則多以左肝腫大為主。

　　(2)輕度腫大指肋下1～3cm，見于各種感染;中度腫大指肋下4～5cm，見于肝淤血、淤膽、肝膿腫、肝腫瘤;重度腫大指平臍，見于巨大肝癌等。

　　(3)進(jìn)行性肝腫大見于肝結(jié)核、原發(fā)性肝癌及繼發(fā)性肝癌。

　　2.肝的質(zhì)地：是質(zhì)軟、質(zhì)中，還是質(zhì)硬。正常人體質(zhì)瘦弱者可觸及肝邊緣且質(zhì)軟，觸之如噘起之口唇;肝臟中等硬度見于肝炎、肝膿腫、血吸蟲病、脂肪肝或瘧疾等，質(zhì)韌觸之如鼻尖;肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，見于肝硬化、晚期血吸蟲病、惡性腫瘤、白血病、肝淀粉樣變性等;如觸前額。

　　3.肝的邊緣和表面：正常肝表面光滑，邊緣整齊，且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的邊緣較鈍，表面尚光滑;肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑，呈結(jié)節(jié)不平，邊緣厚薄不一致;肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊狀肝癌、肝膿腫和肝包蟲病。

　　4.壓痛：正常肝無壓痛;輕度彌漫性壓痛見于急性肝炎、急性肝淤血、膽道感染;細(xì)菌性或阿米巴性肝膿腫時壓痛更為劇烈，且主要為限局性壓痛，肝癌常無明顯壓痛。叩擊痛見于深部肝膿腫。

　　5.搏動：正常肝或由炎癥、腫瘤等原因引起的肝腫大并不伴有搏動;凡肝腫大未壓到腹主動脈或右心室未增大到向下推壓肝時，也不出現(xiàn)肝的搏動。如果觸到肝搏動，應(yīng)注意是單向性還是擴(kuò)張性。當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝-頸靜脈回流征陽性。

　　6.肝區(qū)摩擦感：見于肝周圍炎等。

　　7.肝震顫：見于肝包蟲病。

　　8.發(fā)熱：感染性肝腫大多伴有發(fā)熱，急性梗阻性化膿性膽管炎及細(xì)菌性肝膿腫時多有寒戰(zhàn)。瘧疾則多有典型的熱型。

　　9.黃疸： 病毒性肝炎、膽汁性肝硬化及肝外膽道梗阻時多見。

　　10.脾大： 病毒性肝炎、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、布氏菌病、阿米巴肝膿腫、瘧疾、血吸蟲病、脂肪肝、肝硬化、白血病等可有脾大。

　　11.消瘦：肝癌可伴明顯的消瘦。

　　12.腹水：肝癌、肝硬化、急性與亞急性肝壞死、循環(huán)障礙等可見。

　　13.肝掌和蜘蛛痣：多見于慢性肝實(shí)質(zhì)性病變，如肝硬化。

　　14.紫癜、牙齦出血等出、凝血障礙：見于嚴(yán)重的肝臟病、長期阻塞性黃疸和血液病、鉤端螺旋體病。