第十一節(jié)　嘔　血

　　大綱要求：

　　(1)常見出血病因及部位

　　(2)不同出血量的病理生理改變和臨床表現(xiàn)

　　(3)伴隨癥狀、體征和臨床意義

　　(4)食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張破裂出血的區(qū)別

　　(5)出血量與活動性判斷

　　嘔血是消化系統(tǒng)的常見癥狀。指上消化道(包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、胃空腸吻合術(shù)后空腸或胰膽等)病變或全身性疾病引起出血并經(jīng)口腔嘔出。嘔血應(yīng)與咯血相鑒別，后者是指鼻腔、口腔、咽喉部的出血吞咽后再嘔出或呼吸道疾病引起的出血。嘔血伴有黑便，但有黑便者未必都有嘔血。

　　一、常見病因

　　臨床上最常見病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜損害和胃癌。其他原因引起的出血也不少見，歸納如下：

　　(一)非門脈高壓性上胃腸道出血

　　1.食管疾病 食管炎(反流性食管炎和食管憩室炎)、食管癌。食管物理性(賁門黏膜撕裂綜合征，即Mallory-Weiss syndrome、食管異物、放射性食管炎)和化學(xué)性(強酸、強堿和藥物等)損傷等。

　　2.胃和十二指腸疾病 消化性潰瘍、非甾體類消炎藥引起的急性胃黏膜損傷、胃泌素瘤。胃黏膜下橫徑小動脈破裂(Dieulafoy病)、血管瘤、胃癌、肝息肉、胃淋巴瘤和平滑肌肉瘤等。

　　(二)門脈高壓引起的胃腸道出血

　　包括食管胃底靜脈曲張破裂出血和門脈高壓性胃病出血。

　　(三)上胃腸道鄰近器官的疾病出血

　　1.膽道出血 膽囊或膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽囊癌或膽管癌，肝癌、肝動脈瘤破入膽道系統(tǒng)。

　　2.胰腺疾病 急性胰腺炎合并膿腫破潰入十二指腸或胰腺癌侵及十二指腸。

　　3.主動脈瘤破入食管或肝脾動脈瘤破入胃或十二指腸。

　　4.縱隔疾病(膿腫或腫瘤)侵及食管。

　　(四)全身性疾病

　　1.血液疾病 血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血功能障礙性疾病等。

　　2.急性傳染病 流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱及暴發(fā)性肝炎等。

　　3.其他 尿毒癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)嘔血和黑便

　　嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨之出現(xiàn)嘔血。嘔血的顏色和量及其他伴隨癥狀取決于病變性質(zhì)、出血部位、出血量及出血速度。出血急、量大并在胃內(nèi)停留時間較短者，血色鮮紅或暗紅，�；煊醒獕K;當(dāng)出血量少或在胃內(nèi)停留時間較長時，由于血紅蛋白與胃酸作用形成正鐵血紅蛋白，嘔吐物可成咖啡渣樣。幽門以上的出血常有嘔血，幽門以下的部位的出血如果量大并且速度快則可反流入胃并嘔出。嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道排出，故一般伴有黑便。

　　食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張出血的區(qū)別：

　　(二)不同出血量的病生理改變及出血量的估計

　　成人消化道出血大于5ml可出現(xiàn)大便隱血陽性。出血量達(dá)50～70ml以上可發(fā)生黑便。上消化道出血短時間內(nèi)達(dá)250～300ml，可引起嘔血。如出血量小于400ml，由于機體的代償，可無明顯全身癥狀。出血在400～1000ml時，可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、四肢冷和脈搏快等循環(huán)血量不足的表現(xiàn);短時間出血量超1000ml或循環(huán)血量的20%，則稱之為消化道大出血，病人出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克。

　　(三)體溫

　　體溫也有輕度的升高，但一般不超過37.5℃。

　　(四)血象

　　出血3～4小時后可出現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞的降低和血細(xì)胞比容的下降。病人同時可有白細(xì)胞的輕度上升。出血后由于血液在腸道的吸收，可出現(xiàn)一過性氮質(zhì)血癥，如無繼續(xù)出血一般持續(xù)3～4天后開始下降。

　　(五)是否有持續(xù)出血的判斷

　　有下列情況時提示有持續(xù)的胃腸道出血：①嘔血反復(fù)不止，且嘔血量較多;②黑便1日數(shù)次，或從柏油樣轉(zhuǎn)為紫紅色;③補充血容量后，患者仍頭暈、心悸、冷汗等;④心率未減;⑤血壓未升，或經(jīng)輸血、輸液后回升，但減緩輸液速度又趨下降;⑥紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量及紅細(xì)胞比容進行性減少;⑦如無嚴(yán)重脫水和腎功能減退，血尿素氮持續(xù)增高。

　　(六)伴隨癥狀及臨床意義

　　1.上腹痛 中青年人，反復(fù)發(fā)作的周期性和節(jié)律性上腹痛，多為消化性潰瘍。如老年人出現(xiàn)無規(guī)律上腹痛并伴納差和消瘦者，應(yīng)考慮胃癌的可能。

　　2.肝脾腫大 腫大伴腹水形成，提示有肝硬化的可能，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血。肝臟明顯腫大，質(zhì)地堅硬并伴結(jié)節(jié)不平，AFP升高者應(yīng)考慮肝癌。

　　3.黃疸 黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，應(yīng)懷疑膽系出血;如同時發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜有出血傾向者，見于感染性疾病，如敗血癥或鉤端螺旋體病。

　　4.皮膚黏膜出血 常與血液病及凝血功能障礙有關(guān)。

　　5.相關(guān)病史 近期有酗酒或服用非甾體類消炎藥物或外傷、顱腦手術(shù)后的病人出現(xiàn)嘔血應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。劇烈嘔吐后出現(xiàn)嘔血常為食管賁門黏膜撕裂綜合征。