第九節(jié)　腹　痛

　　大綱要求：

　　(1)常見病因

　　(2)發(fā)生機制

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　(4)診斷方法、步驟

　　腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但胸部疾病及全身疾病亦可引起腹痛。臨床上將腹痛分為急性與慢性腹痛。

　　一、常見病因

　　(一)急性腹痛

　　1.腹膜炎癥 多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

　　2.腹腔臟器急性炎癥 如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血性壞死性腸炎、急性膽囊炎等。

　　3.空腔臟器阻塞或擴張 如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗死等。

　　4.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。

　　5.腹腔內(nèi)血管阻塞 如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤等。

　　6.腹壁疾病 如腹壁挫傷、腹壁膿腫及腹壁帶狀皰疹。

　　7.胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛 如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等。

　　8.全身性疾病所致的腹痛 如腹型過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。

　　(二)慢性腹痛

　　1.腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥 如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆(Crohn)病。

　　2.胃、十二指腸潰瘍。

　　3.腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻如慢性胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)。

　　4.包膜張力增加 如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。

　　5.中毒或代謝障礙 如鉛中毒、尿毒癥等。

　　6.腫瘤壓迫及浸潤。

　　7.胃腸神經(jīng)功能紊亂 如胃神經(jīng)官能癥、腸易激綜合征、膽道運動功能障礙等。

　　二、腹痛的發(fā)生機制

　　1.軀體性疼痛 系由壁層腹膜受刺激引起。疼痛尖銳且定位準確。

　　2.內(nèi)臟性疼痛 多由內(nèi)臟平滑肌痙攣、被膜擴張等引起。疼痛位置多彌散而不確切，性質(zhì)多為絞痛、脹痛等。通常伴有皮膚過敏、肌緊張以及自主神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象。

　　3.牽涉性疼痛 指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位而言。如膽囊疾病除右上腹痛外，有右肩胛下疼痛。腎結(jié)石除有該側(cè)腰痛外，有該側(cè)大腿內(nèi)側(cè)及會陰部疼痛。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　(一)腹痛的部位

　　多與腹腔內(nèi)臟器病變所在的部位一致。上腹部或劍突下的疼痛多為食管、胃、十二指腸、膽系和胰腺疾病。膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹。闌尾炎是最常見的腸道炎癥病變，其典型的腹痛開始是彌散的，位于上腹部或臍部，腹痛逐漸加重，經(jīng)數(shù)小時后疼痛局限于右下腹，右下腹有固定壓痛(McBurney點)。小腸疾病疼痛多在臍部或臍周。下腹部疼痛常由結(jié)腸病變及盆腔疾病導(dǎo)致。廣泛性腹痛可為腹膜的病變，如結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜廣泛轉(zhuǎn)移或腹膜粘連。不定位的腹痛可見于血卟啉病、腹型癲癇、鉛中毒、腹型過敏性紫癜，也可見于結(jié)締組織病。

　　(二)腹痛的性質(zhì)

　　絞痛見于空腔臟器的梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛等。持續(xù)性腹痛多見于腹腔內(nèi)臟器的炎癥，如膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。消化性潰瘍病，多有典型的腹痛表現(xiàn)即慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛。合并幽門梗阻者則為脹痛，并在嘔吐后緩解。突然發(fā)生的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸穿孔。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛并有腹壁肌緊張或板樣腹，提示急性彌漫性腹膜炎。慢性肝炎與充血性肝腫大(如心力衰竭、肝淤血)多為脹痛。結(jié)腸病變，疼痛常在便后減輕，而小腸則否。直腸病變常伴里急后重。

　　(三)腹痛與體位的關(guān)系

　　痛時輾轉(zhuǎn)不安，喜按，如膽道蛔蟲癥。痛時體位固定，不敢活動，拒按，如急性腹膜炎。左側(cè)臥位可使胃黏膜脫垂病人的疼痛減輕。膝胸或俯臥位時可使十二指腸淤積癥的疼痛及嘔吐癥狀緩解。反流性食管炎病人在軀體前屈時劍突下的燒灼痛明顯而直立位時可減輕。

　　(四)誘發(fā)因素

　　膽囊炎或膽結(jié)石發(fā)作前常伴進食油膩食物。而急性胰腺炎常有酗酒或暴飲暴食史。腹部受外部暴力作用和工作時用力過猛而導(dǎo)致的突發(fā)劇烈腹痛并伴休克者，可能是肝、脾破裂。

　　(五)伴隨癥狀

　　1.發(fā)熱 見于腹腔臟器炎癥、膿腫、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等。

　　2.休克 見于腹腔空腔臟器穿孔，實性臟器的破裂，嚴重炎癥，急性腹內(nèi)器官的絞窄，以及腹外臟器病變，如心肌梗死、肺炎等。

　　3.嘔吐 見于腹腔臟器炎癥，如膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、食管疾病、胃腸道梗阻、膽道或泌尿系結(jié)石。

　　4.見于胃腸炎、痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、Crohn病、食物中毒、慢性胰腺炎、慢性肝膽疾病等。

　　5.血便 見于痢疾、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎、過敏性紫癜、絞窄性腸梗阻、腸系膜動脈血栓、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核及結(jié)腸癌等。

　　6.血尿 見于泌尿系結(jié)石。

　　7.黃疸 見于肝膽疾病、胰腺炎、胰腺癌以及溶血性黃疸等。

　　8.嘔血 見于潰瘍病、膽道出血、胃癌、急性胃粘膜損害。

　　9.腹部包塊 見于炎性包塊、腫瘤、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、蛔蟲性腸梗阻。

　　四、診斷方法

　　(一)化驗檢查

　　血液常規(guī)檢查可反映有無感染、貧血或脾功能亢進等。

　　糞便檢查可了解有無紅、白細胞及寄生蟲卵。

　　消化道的隱性出血可能通過糞便隱血試驗以明確。血清、尿液以及胸腹水淀粉酶測定可幫助診斷急性胰腺炎。

　　十二指腸引流檢查對于感染性膽道疾病的診斷有一定價值。近年來，幽門螺桿菌的檢測日益受到重視，

　　常用胃黏膜活檢標本做尿素酶試驗、培養(yǎng)、組織學(xué)檢查、涂片染色以及13C呼吸試驗、血清抗體測定等。

　　(二)X線檢查

　　腹部平片對于判斷腹腔內(nèi)有無游離氣體，鈣化的結(jié)石或組織，以及腸曲內(nèi)氣體和液體有意義。X線鋇劑檢查可發(fā)現(xiàn)胃腸道的潰瘍、腫瘤、靜脈曲張、結(jié)構(gòu)畸形及運動異常。但疑有腸梗阻、胃腸道穿孔或2周內(nèi)有大量出血時不宜作此檢查。

　　電子學(xué)計算機X線體層顯像(CT)對肝臟、胰腺等實性臟器的占位性病變?nèi)缒[瘤、囊腫、膿腫以及彌漫性病變?nèi)缰�肪肝、肝硬化、胰腺炎等有較高的診斷價值。

　　(三)超聲顯像

　　可顯示肝、脾、膽囊、胰腺的大小和輪廓等，對于肝癌和肝膿腫、胰腺癌、膽道結(jié)石等有較大診斷價值，對了解有無腹水及腹腔內(nèi)實質(zhì)性腫塊的定位、大小、性質(zhì)也有一定價值。并可監(jiān)視或引導(dǎo)各種經(jīng)皮、肝、脾穿刺。

　　(四)內(nèi)鏡檢查

　　應(yīng)用內(nèi)鏡可直接觀察消化道內(nèi)腔的各類病變，并可取活組織作病理檢查，且是最可靠的診斷方法。上消化道內(nèi)鏡可檢出食管、胃、十二指腸的腫瘤、潰瘍、炎癥及血管病變。纖維結(jié)腸鏡可深達回盲部，檢出結(jié)腸病變。但在生命體征不穩(wěn)定時不宜行內(nèi)鏡檢查。

　　(五)放射性核素檢查

　　肝膽系統(tǒng)的動靜態(tài)顯像，可對肝內(nèi)占位性病變進行定位和定性的診斷，并可評價肝功能，了解膽道通暢情況，對診斷急性膽囊炎和鑒別阻塞性黃疸有較大價值。還可進行胃腸道功能的檢查。

　　(六)磁共振顯像(MRI)

　　對占位性病變的定性診斷有意義。多用于肝、胰腺、脾等實質(zhì)性臟器疾病的診斷。

　　(七)臟器功能檢查及胃腸動力功能檢查

　　臨床常用五肽胃泌素刺激胃液分析測定壁細胞的泌酸功能，對消化性潰瘍、Zollinger-Ellison綜合征的診斷及鑒別診斷有重要價值。還有一些檢查小腸功能及胰腺外分泌功能的試驗。胃腸動力功能檢查是診斷胃腸動力障礙性疾病的有效手段。

　　(八)剖腹探查

　　對疑有重癥器質(zhì)性疾病而各項檢查又不能明確診斷者可考慮此項檢查。

　　(九)心電圖

　　在急性腹痛年齡較大者應(yīng)作心電圖檢查，可除外心肌梗死，并了解心臟冠脈供血情況。

　　五、診斷步驟

　　經(jīng)典例題：診斷急性闌尾炎最有意義的體征是

　　A.結(jié)腸充氣試驗陽性

　　B.閉孔肌試驗陽性

　　C.右下腹固定壓痛點

　　D.直腸指診右前方有觸痛

　　E.闌尾穴壓痛陽性

　　[答疑編號500707010401]

　　『正確答案』C