第八節(jié)　惡心與嘔吐

　　大綱要求：

　　(1)發(fā)生機(jī)制

　　(2)常見病因與臨床特點(diǎn)

　　(3)伴隨癥狀和意義

　　惡心是一種可以引起嘔吐沖動的胃內(nèi)不適感，緊迫欲嘔吐的感覺，并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、流涎、出汗、血壓降低及心動過緩等。嘔吐是通過胃強(qiáng)力收縮迫使胃內(nèi)容物(可含小腸內(nèi)容物)經(jīng)口排出的病理生理反射。從某種意義上說嘔吐是機(jī)體的一種保護(hù)性作用，它可把對機(jī)體有害的物質(zhì)排出體外，但實(shí)際上很多嘔吐并非攝入有害物質(zhì)引起，而且頻繁和劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)障礙，對機(jī)體實(shí)為不利。

　　一、發(fā)生機(jī)制

　　嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的反射動作，其過程可分三個(gè)階段，即惡心、干嘔與嘔吐。惡心時(shí)胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強(qiáng)，可伴有或不伴有十二指腸液反流;干嘔時(shí)胃上部放松而胃竇部短暫收縮;嘔吐時(shí)胃竇部持續(xù)收縮，下食管括約肌松弛，腹肌收縮，膈肌下降，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地從胃反流，經(jīng)食管、口腔而排出體外。嘔吐與反食不同，后者系指無惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動作而使胃內(nèi)容物一口一口地反流到口腔，若再經(jīng)咀嚼而下咽者則為反芻。

　　目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有兩個(gè)區(qū)域與嘔吐反射密切相關(guān)。一是神經(jīng)反射中樞——嘔吐中樞(vomiting center)，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部;一是化學(xué)感受器觸發(fā)(chemoreceptor trigger zone)，位于延髓第四腦室的底面。前者直接支配嘔吐的動作，它接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動。后者不能直接支配嘔吐的實(shí)際動作，但能接受各種外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物(如洋地黃、吐根素等)與內(nèi)生代謝產(chǎn)物如(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動，傳到嘔吐反射中樞，引起嘔吐。由中樞神經(jīng)系統(tǒng)化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)的刺激引起嘔吐中樞興奮而發(fā)生嘔吐，稱中樞性嘔吐。由內(nèi)臟末梢神經(jīng)傳來的沖動刺激嘔吐中樞引起的嘔吐，稱為反射性嘔吐。

　　各種沖動刺激嘔吐中樞，達(dá)到一定強(qiáng)度(即閾值)，再由嘔吐中樞發(fā)出沖動通過支配咽、喉部的迷走神經(jīng)，支配食管及胃的內(nèi)臟神經(jīng)，支配膈肌的膈神經(jīng)，支配肋間肌及腹肌的脊神經(jīng)，與肌肉的協(xié)調(diào)反射動作，完成嘔吐的全過程。

　　二、常見病因和臨床特點(diǎn)

　　(一)中樞性嘔吐

　　1.顱壓增高 腦水腫、顱內(nèi)占位病變、腦炎腦膜炎等，均可引起顱壓增高而發(fā)生嘔吐。嘔吐呈噴射性而且可相當(dāng)嚴(yán)重。多不伴有惡心、但有劇烈頭痛。嘔吐與飲食無關(guān)。亦可伴有不同程度的意識障礙。

　　2.化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)受刺激 這種嘔吐常伴有明顯的惡心。此見于代謝障礙如酮中毒、代謝性酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺危象、腎上腺危象、早期妊娠。藥物作用于此區(qū)亦可產(chǎn)生惡心、嘔吐。

　　3.腦血管運(yùn)動障礙 如偏頭痛可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐。

　　4.第Ⅷ顱神經(jīng)疾病 臨床常見者如美尼爾(Ménière)綜合征、迷路炎、暈車、暈船等，多伴有眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性。小腦后下動脈血栓形成，基底動脈供血不全若累及前庭神經(jīng)核時(shí)，均可發(fā)生眩暈及嘔吐。

　　5.神經(jīng)性嘔吐 其特點(diǎn)為病程較久，多見于青年女性，反復(fù)發(fā)作，飯后發(fā)生多次小量嘔吐，吐物為食物，常不伴有惡心，嘔吐不費(fèi)力，多有神經(jīng)官能癥癥狀，嘔吐的發(fā)生或加重與精神及情緒因素有關(guān)。雖有較頻繁的嘔吐但體重?zé)o明顯的改變。

　　(二)反射性嘔吐

　　1.腹部器官疾病

　　(1)胃及十二指腸疾病：急性胃炎可引起明顯的惡心、嘔吐，同時(shí)有上腹痛或不適，嘔吐后腹痛可緩解。如同時(shí)有腹瀉則稱為急性胃腸炎。慢性胃炎惡心多見，雖可有嘔吐但不重。幽門梗阻時(shí)，嘔吐重，嘔吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有膽汁。

　　(2)腸道疾�。杭毙阅c炎、急性闌尾炎，皆可引起輕度的惡心、嘔吐，急性闌尾炎最早癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐，很易與急性胃炎相混。小腸梗阻可發(fā)生嚴(yán)重惡心、嘔吐，若梗阻的部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早而且嘔吐物量大并混有膽汁。梗阻在小腸下部，因部分腸內(nèi)容物已在小腸上端吸收，故嘔吐物量小但可有糞臭。

　　(3)膽道疾�。杭薄⒙�性膽囊炎，膽石癥，皆可引起惡心、嘔吐，但不嚴(yán)重。有明顯的右上腹痛，并可發(fā)生黃疸及發(fā)冷、發(fā)熱。

　　(4)肝臟疾�。焊窝住⒏斡不�，惡心、嘔吐可為一頑固的癥狀，同時(shí)可伴有黃疸。

　　(5)胰腺疾病：急性胰腺炎時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐，同時(shí)有嚴(yán)重上腹痛�？捎邪l(fā)熱、黃疸及休克現(xiàn)象。

　　(6)腹膜疾病：急性腹膜炎時(shí)，可出現(xiàn)較重的惡心、嘔吐，并有嚴(yán)重的全腹痛。

　　(7)尿路結(jié)石：腎絞痛發(fā)作時(shí)，可有惡心嘔吐。

　　(8)婦科疾�。簩m外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生惡心、嘔吐，但主要為腹痛。

　　2.胸部器官疾病 如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起惡心、嘔吐，且有時(shí)較頑固。

　　3.頭部器官疾病 如閉角型青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起惡心，嘔吐。

　　三、伴隨癥狀及診斷意義

　　1.伴腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒。

　　2.嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯。

　　3.嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻。

　　4.伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或者黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。

　　5.嘔吐后上腹痛緩解常見于潰瘍病。

　　6.伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。

　　7.伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病。

　　8.正在應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。

　　9.已婚育齡婦女伴停經(jīng)，且嘔吐在早晨者應(yīng)注意早孕。

　　10.有腎功能不全、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、重癥甲亢等病史，嘔吐伴有明顯的惡心者，應(yīng)考慮尿毒癥、酮中毒、低鈉、低氯、甲亢危象。