第七節(jié)　水　腫

　　大綱要求：

　　(1)常見(jiàn)病因

　　(2)發(fā)生機(jī)制

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　(4)診斷與鑒別診斷

　　一、定義

　　水腫是指有過(guò)多的液體積聚在人體組織間隙或體腔中，但不包括臟器中積水過(guò)多，如肺水腫、腦水腫等。單純體腔積液在臨床上分別稱(chēng)為腹腔、胸腔、心包及陰囊積液。水腫液或積液因病因不同，其成分也不同(主要是蛋白含量多少)而區(qū)分為漏出液與滲出液。

　　二、分類(lèi)

　　水腫按其機(jī)制、分布與病因分類(lèi)如下：

　　(一)全身性水腫

　　1.心源性 ①心衰(泵衰性);②心包積液與心包炎(外壓增加血管內(nèi)阻力)。

　　2.腎源性 ①腎病性(因白蛋白減低為主);②。腎炎性與腎衰性(以GFR降低為主)。

　　3.肝病性 ①肝硬化與門(mén)脈高壓癥;②肝癌。

　　4.營(yíng)養(yǎng)不良性 ①低蛋白血癥;②腎病綜合征;③蛋白丟失性腸病;④吸收不良綜合征;⑤Vit B1缺乏癥。

　　5.妊娠性 ①妊娠;②妊高征。

　　6.內(nèi)分泌性 ①甲低;②垂體前葉功能減退;③皮質(zhì)醇癥;④原醛;⑤經(jīng)前期緊張綜合征(周期性水腫：間歇性水潴留與突然增重，常伴腹部不適與精神情緒因素，但很少有頭痛、抑郁、激動(dòng));⑥水腫型甲狀腺功能亢進(jìn);⑦糖尿病性。

　　7.藥物性 ①血管擴(kuò)張劑，鈣離子阻滯劑;②氯化鈉或含鈉藥物;③潴鈉激素(腎上腺皮質(zhì)激素、胰島素、雌激素、睪酮等);④甘草。

　　8.特發(fā)性(Machzhen綜合征)

　　9.肥胖性 ①肥胖-水腫綜合征(皮下脂肪多對(duì)淺靜脈支撐力減弱及散熱而周?chē)�血管擴(kuò)張，肥胖人活動(dòng)少致下肢毛細(xì)血管靜水壓增高等因素引起水腫);②肥胖性腔靜脈綜合征(Condorelli syndrome)(重癥肥胖病人縱隔內(nèi)大量脂肪儲(chǔ)積壓迫靜脈引起水腫)。

　　10.老年性(因毛細(xì)血管通透性增加與肌力減低)。

　　11.運(yùn)動(dòng)性水腫 正常人在劇烈運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)面部或踝部水腫。

　　12.旅游者水腫

　　13.熱帶性水腫(正常人從溫帶到熱帶48小時(shí)后可突然出現(xiàn)踝部指凹性水腫，并于短期內(nèi)自發(fā)緩解)。

　　14.高原性水腫 正常人(婦女多見(jiàn))到海拔2400m以上地區(qū)常有面部與下肢水腫，高鹽攝入者尤多見(jiàn)，回到原來(lái)低海拔地區(qū)水腫自然消失。

　　15.其他 ①高溫環(huán)境工作;②間腦性(與影響水鹽調(diào)節(jié)有關(guān));③血清病;④結(jié)締組織病(皮肌炎，硬皮病);⑤疲勞-IgM增高-水腫綜合征。

　　(二)局限性水腫

　　1.局部炎癥性水腫

　　2.血管神經(jīng)性水腫

　　3.靜脈回流障礙性 ①下肢靜脈曲張;②下腔靜脈阻塞綜合征;③上腔靜脈阻塞綜合征;④Condorelli syndrome;⑤髂總靜脈受壓綜合征(Cockett syndrome);⑥肝靜脈反流障礙綜合征(Budd-Chiari syndrome);⑦靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎。

　　4.淋巴回流障礙性 ①絲蟲(chóng)病性象皮腫;②非特異性淋巴結(jié)炎;③惡性腫瘤淋巴結(jié)切除術(shù)后。

　　5.麻痹肢體。

　　三、水腫的發(fā)生機(jī)制

　　水腫的機(jī)制十分復(fù)雜，簡(jiǎn)而言之可分為兩個(gè)方面：局部與全身。

　　(一)局部性水腫的發(fā)生機(jī)制

　　局部水腫的發(fā)生機(jī)制，可能是全身水腫的啟動(dòng)因素。

　　局部毛細(xì)血管內(nèi)外壓力的平衡保證了管內(nèi)外液量分布的恒定，若Starling力失衡，如毛細(xì)血管靜水壓或間液靜水壓升高、血液膠體滲透壓降區(qū)域的水腫，隨著外液量的增多，壓力也升高，管內(nèi)外壓將達(dá)到新的平衡后，管內(nèi)外液的交換量也趨平衡。所以局部性水腫是自限性的，不能引起體液總量大量增加的全身性水腫。但局部性水腫的機(jī)制可能是全身性水腫的啟動(dòng)因子，而水鈉潴留是其維持因子。局部性水腫是部位依賴(lài)性或第一時(shí)相水腫，而全身性水腫是激素依賴(lài)性或第二時(shí)相水腫。

　　(二)全身性水腫的發(fā)生機(jī)制

　　全身性水腫是水鈉外平衡失調(diào)水鈉潴留的結(jié)果。水鈉潴留與“有效循環(huán)血量不足”[多由于心排出量不足或外周血管擴(kuò)張容量不足引起神經(jīng)激素(高醛固酮血癥與抗利尿素等)對(duì)腎小管再吸收水鈉的影響，導(dǎo)致全身水腫。此外心房肽也有影響。正常人高醛固酮血癥可脫逸而不引起水鈉潴留，但病人則會(huì)引起水腫。近年有人指出某些腎臟病可能存在原發(fā)性腎性鈉潴留。

　　四、水腫的臨床表現(xiàn)

　　(一)程度

　　1.亞臨床性體檢無(wú)水腫，體重增加5%的潛在水腫。

　　2.輕度 踝關(guān)節(jié)以下水腫。

　　3.中度 膝關(guān)節(jié)以下水腫。

　　4.重度 膝關(guān)節(jié)以上水腫或水腫伴有體腔積液都視為全身性水腫。

　　(二)性質(zhì)

　　1.非可凹性水腫(如甲低黏液水腫、硬皮病)、可凹性(輕-重度)或肌肉樣水腫(muscle-like或brawny水腫) 長(zhǎng)期慢性水腫導(dǎo)致皮膚與皮下組織纖維化，指凹性消失。

　　2.非炎癥性水腫(多為漏出液)與炎癥性水腫(滲出液) 后者局部皮膚多伴紅腫等炎癥征象。

　　3.淋巴回流障礙 單純性如腫瘤轉(zhuǎn)移或術(shù)后伴發(fā)反復(fù)感染，如絲蟲(chóng)病象皮腫。

　　(三)初發(fā)部位

　　1.皮下水腫 稀疏組織部位如眼瞼(急性腎炎)，身體下垂部位如立位時(shí)兩下肢或臥位時(shí)的骶骨部與后枕部(心力衰竭、慢性腎炎)。

　　2.體腔積液 肝硬化先有腹水沒(méi)有水腫。

　　(四)分布與發(fā)展過(guò)程

　　1.限局性水腫

　　2.對(duì)稱(chēng)性膈上水腫 炎癥性如接觸性皮炎、感染，上腔靜脈阻塞綜合征(縱隔腫物或轉(zhuǎn)移瘤、胸主動(dòng)脈瘤、血栓)，硬皮病，血管神經(jīng)性水腫與毛細(xì)血管通透性增加。

　　3.對(duì)稱(chēng)性膈下水腫 心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓、低白蛋白血癥或腎病、貧血、維生素B1缺乏、惡病質(zhì)、下腔靜脈阻塞(靜脈血栓、轉(zhuǎn)移瘤等)或受壓(緊身褲與長(zhǎng)絲襪)、藥物(皮質(zhì)激素、NSAIDs、鈣通道阻滯劑)。

　　4.腹水同時(shí)或其下肢全身水腫 見(jiàn)于肝硬化、心包疾病。

　　(五)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)

　　五、診斷與鑒別診斷

　　通過(guò)病史、測(cè)量體重與體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查大部分水腫與其病因可以確定診斷(表1～3)，少數(shù)不易想到的水腫病因需提高警惕，并作某些特殊試驗(yàn)或輔助檢查幫助確定診斷。

　　(一)幾種常見(jiàn)全身性水腫疾病的鑒別診斷

　　表1　心源性水腫與腎源性水腫的鑒別

　　(二)幾種少見(jiàn)的水腫疾病的診斷

　　1.特發(fā)性水腫 本病在我國(guó)曾稱(chēng)“鈉潴留性肥胖癥”，也有稱(chēng)為“單純性水腫”或“周期性水腫”，其原因不明，可能是綜合因素引起的一種水腫。其特點(diǎn)為：

　　(1)幾乎都是女性，更年期及肥胖婦女更多。

　　(2)周期性：日重夜輕(體重差>3kg。與體位-RAA系統(tǒng)有關(guān))，經(jīng)期重、非經(jīng)期輕(與雌激素有關(guān)，但非經(jīng)期仍然腫)。

　　(3)病人口渴喜飲而尿量常<500ml/d，還常有情緒不穩(wěn)定、頭痛、失眠或嗜睡及憂(yōu)郁等精神神經(jīng)癥狀。

　　(4)可排除已知原因的水腫。

　　(5)體位性：水腫在立位重、臥位輕。

　　(6)診斷：立臥位水試驗(yàn)有幫助。方法是清晨空腹排尿后，于20分鐘內(nèi)飲水1000ml，然后每小時(shí)排尿一次，連續(xù)四次，測(cè)總尿量。第一天試驗(yàn)取平臥位(臥床不用枕頭)，第二天取直立位(可以行走，活動(dòng)或工作)。第二天尿量比第一天尿量少50%或以上為陽(yáng)性，支持特發(fā)性水腫的診斷。

　　經(jīng)典例題：女，40歲，下肢水腫，查體：心尖區(qū)限局性舒張期隆隆雜音，肺部聽(tīng)診正常，肝大(-)，腹水(-)，雙下肢水腫(+)及皮膚呈暗紫色，右側(cè)重于左側(cè)。月經(jīng)期未檢查尿。對(duì)上述病例，要排除心源性水腫哪項(xiàng)檢查最有意義

　　A.心電圖

　　B.超聲心動(dòng)圖

　　C.心臟X線(xiàn)拍片

　　D.血漿蛋白測(cè)定

　　E.靜脈壓測(cè)定

　　[答疑編號(hào)500707010301]

　　『正確答案』E