第一節(jié)　發(fā)熱

　　大綱要求

　　(1)常見原因：感染性、非感染性

　　(2)發(fā)生機(jī)制

　　(3)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱的分度、過程與特點(diǎn)、熱型、臨床意義

　　(4)診斷方法與步驟：伴隨癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　一、概 述

　　發(fā)熱是指體溫超過正常上限。人體正常體溫范圍隨測(cè)量部位不同而不同，腋溫36℃～37℃，口溫36.3℃～37.2℃，肛溫36.5℃～37.7℃。正常人上午體溫較低，下午略高，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)不超過1℃。女性在月經(jīng)周期中、排卵后體溫較高。

　　二、常見病因

　　發(fā)熱的病因包括感染性和非感染性兩大類，感染性發(fā)熱更為常見。

　　(一)感染性發(fā)熱

　　各種病原體感染引起的全身性或局灶性感染性疾病均可導(dǎo)致發(fā)熱。

　　(二)非感染性發(fā)熱

　　包括多種不同的疾�。�

　　1.結(jié)締組織病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、混合性結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱、成人still病等。

　　2.惡性腫瘤 包括各種惡性實(shí)體瘤(以消化道腫瘤、肝癌、腎癌、前列腺癌等多見)及白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤。

　　3.無菌性組織壞死 如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面積燒傷、大手術(shù)所致組織損傷、內(nèi)出血、急性溶血等。

　　4.內(nèi)分泌疾病 如甲狀腺功能亢進(jìn)癥(包括甲狀腺危象)、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

　　5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如腦出血、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、丘腦病變等。

　　6.物理因素 如中暑、放射線病等。

　　7.其他 如植物神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié)，可產(chǎn)生功能性發(fā)熱，包括感染后發(fā)熱和功能性低熱。

　　三、發(fā)熱的主要機(jī)制

　　發(fā)熱的主要機(jī)制為： 外致熱原(細(xì)菌外毒素、內(nèi)毒素等)和某些體內(nèi)產(chǎn)物(抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇、尿酸結(jié)晶等)等發(fā)熱激活物作用于機(jī)體免疫系統(tǒng)的一些細(xì)胞，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，產(chǎn)生內(nèi)生性致熱原，主要是一些炎性細(xì)胞因子，包括IL-1、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素(IFN)等。這些內(nèi)生性致熱原作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)升高。然后機(jī)體出現(xiàn)骨骼肌收縮、寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱增加，同時(shí)皮膚血管收縮，散熱減少，出現(xiàn)發(fā)熱。

　　發(fā)熱可以增強(qiáng)機(jī)體吞噬細(xì)胞的活動(dòng)及肝臟的解毒功能。但嚴(yán)重發(fā)熱可對(duì)器官和組織造成嚴(yán)重的損害，可引起脫水和電解質(zhì)紊亂，可因心率快而誘發(fā)或加重心力衰竭，體溫在42℃以上可使一些酶的活力喪失，使大腦皮層產(chǎn)生不可逆的損害，最后導(dǎo)致昏迷，直至死亡。

　　四、發(fā)熱的臨床特點(diǎn)

　　1.發(fā)熱的誘因、起病緩急、病程、加重或緩解因素急性起病，病程少于兩周者為急性發(fā)熱，主要由感染引起;兩周以上體溫超過38℃為長期發(fā)熱，常由感染、腫瘤和結(jié)締組織病引起，但仍以感染為主要原因;體溫在38℃以內(nèi)的非生理性發(fā)熱，持續(xù)1個(gè)月以上者，稱為慢性低熱，可見于器質(zhì)性疾病和功能性低熱。

　　2.熱型 對(duì)發(fā)熱的診斷和鑒別診斷有幫助。常見的熱型包括：

　　(1)稽留熱：體溫持續(xù)在39℃～40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍不超過1℃。見于 傷寒、肺炎球菌肺炎等;

　　(2)弛張熱：體溫在39℃以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍達(dá)2℃以上，最低體溫高于正常水平。見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核和化膿性炎癥等;

　　(3)間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)后，驟降至正常。經(jīng)過1天或數(shù)天后又驟然升高，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替發(fā)作。見于 瘧疾、急性腎盂腎炎等;

　　(4)波狀熱：體溫逐漸升高達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后逐漸下降至正常，數(shù)天后又逐漸上升，如此反復(fù)多次。見于布氏桿菌病;

　　(5)回歸熱：體溫驟升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常，數(shù)天后又驟升，持續(xù)數(shù)天后又驟降，如此反復(fù)。見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等;

　　(6)不規(guī)則熱：發(fā)熱無明顯規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。

　　五、診斷方法與步驟

　　1.伴有寒戰(zhàn) 病程中只有一次寒戰(zhàn)，見于肺炎球菌肺炎;病程中反復(fù)于發(fā)熱前出現(xiàn)寒戰(zhàn)，見于瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病和惡性淋巴瘤。

　　2.伴出血現(xiàn)象 見于腎綜合征出血熱、某些血液病(如急性白血病、惡性組織細(xì)胞病、急性再生障礙性貧血)、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫等。

　　3.伴明顯頭痛 見于顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等。

　　4.伴有胸痛 常見于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺膿腫等。也可見于心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。

　　5.伴有腹痛 見于各種原因的消化道感染，如急性細(xì)菌性痢疾，急性膽囊炎、急性闌尾炎、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、肝膿腫、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎，以及腹部惡性實(shí)體腫瘤和惡性淋巴瘤。

　　6.伴尿痛、尿頻、尿急 見于急、慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、腎結(jié)核等。

　　7.伴有明顯肌肉痛 見于多發(fā)性肌炎、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團(tuán)菌病、鉤端螺旋體病等。

　　8.伴有皮疹，見于：

　　(1)發(fā)疹性傳染病：包括水痘、猩紅熱、麻疹、斑疹傷寒、傷寒、幼兒急疹等。發(fā)熱和皮疹出現(xiàn)的時(shí)間常常相對(duì)固定。

　　(2)非傳染性疾�。撼Ｒ娪陲L(fēng)濕熱、藥物熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、敗血癥等。

　　9.伴有黃疸 常見于 病毒性肝炎、惡性組織細(xì)胞病、膽囊炎、化膿性膽管炎、鉤端螺旋體病、敗血癥和其他嚴(yán)重感染、急性溶血等。

　　經(jīng)典例題：體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng) <1℃，這種熱型為

　　A.弛張熱��

　　B.間歇熱��

　　C.稽留熱��

　　D.波狀熱��

　　E.不規(guī)則熱

　　[答疑編號(hào)500707010101]

　　『正確答案』C