第十二節(jié) 呼吸衰竭(急性呼吸窘迫綜合征2011年無(wú)要求)

　　一、呼吸衰竭

　　呼吸衰竭系指各種原因引起的肺通氣功能和換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換而導(dǎo)致的缺氧和二氧化碳潴留，并由此產(chǎn)生的一系列病理生理改變的臨床綜合征。

　　(一)呼衰的分類(lèi)

　　1.根據(jù)血?dú)獾淖兓�，將呼衰分為低氧血癥型(工型) 僅有Pa02下降，和高碳酸血癥型(II型)：為PaC02升高>50mmHg，同時(shí)有Pa02下降<60mmHg。

　　2.根據(jù)呼衰發(fā)生的緩急，分為急性和慢性。

　　3.根據(jù)病理生理可分泵衰竭(神經(jīng)肌肉病變引起)和肺衰竭(氣道、肺、胸膜病變引起)。

　　(二)病因

　　1.呼吸道、肺疾病 上呼吸道梗阻，喉是上呼吸道的狹窄部，是發(fā)生梗阻的重要部位，可因感染、變態(tài)反應(yīng)、異位腫瘤等引起梗阻;COPD(慢性阻塞性肺疾病)、支氣管哮喘、各種肺部感染、矽肺、彌漫性肺纖維化。

　　2.胸廓、胸膜病變 胸廓畸形、外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、張力性氣胸、大量胸腔積液等。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌疾病 腦血管意外、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、腦外傷、重癥肌無(wú)力、肌萎縮側(cè)束硬化等。

　　4.其他 肺水腫、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。

　　(三) 發(fā)病機(jī)制：

　　1、肺泡通氣不足

　　2、通氣血流比例失調(diào)

　　3、彌散障礙

　　等

　　(四) 缺02、C02潴留對(duì)機(jī)體的影響

　　1.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 輕度缺02有注意力不集中，智力減退，定向障礙;隨缺02加重，出現(xiàn)煩躁不安、神智恍惚、譫妄甚至昏迷。缺氧超過(guò)4—5分鐘，腦組織發(fā)生不可逆的損傷。腦組織對(duì)缺02的適應(yīng)機(jī)制是腦血管擴(kuò)張、腦血管通透性增加，可導(dǎo)致腦間質(zhì)水腫，同時(shí)由于腦細(xì)胞的腫脹、變性和壞死，酶系統(tǒng)和鈉泵受抑制產(chǎn)生腦細(xì)胞內(nèi)水腫。腦水腫、腦血管擴(kuò)張、腦血流量增加使顱內(nèi)壓急劇升高，壓迫腦組織，使腦缺氧更加惡化，形成惡性循環(huán)，患者可因腦疝而死亡。C02潴留也使腦血管擴(kuò)張，血流量增加，加重缺02性腦水腫。

　　2.對(duì)呼吸的影響

　　重點(diǎn)：1、缺氧直接抑制呼吸中樞

　　2、二氧化碳輕、中度升高直接興奮呼吸中樞，慢性、高度升高抑制呼吸中樞(轉(zhuǎn)化點(diǎn))。

　　缺氧刺激外周化學(xué)感受器，反射性地引起通氣量增加，當(dāng)Pa02明顯降低時(shí)，對(duì)呼吸中樞有抑制作用。C02是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑，PaC02增加時(shí)，呼吸頻率和潮氣量均增加，使每分通氣量明顯增加。當(dāng)PaC02上升過(guò)高，呼吸反呈抑制。若呼吸中樞對(duì)C02敏感性降低，如慢性呼衰，PaC02緩慢增高時(shí)，由于機(jī)體慢性適應(yīng)效應(yīng)，肺通氣量并無(wú)相應(yīng)增加，反而有所下降，此時(shí)主要靠缺氧刺激呼吸，，所以慢性呼衰應(yīng)給予低濃度氧療，以防止呼吸抑制，加重C02潴留。

　　3.對(duì)心臟、循環(huán)的影響 缺02和C02潴留均可刺激心臟，使心率加快，心搏量增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，使右心負(fù)荷加重;長(zhǎng)期缺氧可使心肌發(fā)生變性、壞死和心肌收縮力降低，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒可引起嚴(yán)重心律失常。

　　4.對(duì)肝、腎功能的影響 缺02可直接或間接引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升，但隨缺氧的糾正，肝功能逐漸恢復(fù)正常。當(dāng)Pa02<5.3kPa(40mmHg)，PaCOa>8.64kPa(65mmHg)，pH明顯下降都會(huì)使腎血管痙攣，血流減少，引起腎功能障礙，表現(xiàn)為少尿和氮質(zhì)血癥：若合并有心功能不全、休克或DIC，可使腎功能不全進(jìn)一步加重。

　　5.對(duì)血液系統(tǒng)的影響 急性低氧血癥時(shí)，機(jī)體通過(guò)增加心輸出量以保證氧供應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)血紅蛋白無(wú)明顯改變。慢性缺氧時(shí)，由于紅細(xì)胞生成素增加，刺激骨髓引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，使血液攜氧量增加，但亦增加血液黏稠度，加重肺循環(huán)和右心負(fù)擔(dān)，且易引起DIC等并發(fā)癥。

　　6.對(duì)細(xì)胞代謝、酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 嚴(yán)重缺02時(shí)，體內(nèi)三羧酸循環(huán)、氧化鱗酸化作用和有關(guān)酶活性受抑制，使能量產(chǎn)生減少。還因無(wú)氧酵解增加，乳酸在體內(nèi)堆積，導(dǎo)致代謝性酸中毒。同時(shí)C02潴留，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒。酸中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外離子發(fā)生轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)鉀離子移人細(xì)胞外，可引起高鉀血癥。

　　(四)臨床表現(xiàn)

　　除導(dǎo)致呼衰的基礎(chǔ)疾患的表現(xiàn)外，可出現(xiàn)全身各個(gè)系統(tǒng)的表現(xiàn)。

　　1.呼吸困難 胸悶、發(fā)憋、呼吸費(fèi)力、喘息等是患者最常見(jiàn)的主訴。呼吸頻率、節(jié)律、

　　幅度均可發(fā)生變化。上呼吸道梗阻呈現(xiàn)吸氣性呼吸困難，伴呼吸困難三凹癥，同時(shí)伴有干咳及高調(diào)吸氣相哮鳴音。COPD、哮喘為呼氣性呼吸困難，常有點(diǎn)頭、提肩等輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)的體癥。實(shí)質(zhì)炎癥、胸廓運(yùn)動(dòng)受限時(shí)表現(xiàn)為混合性呼吸困難，呼吸淺快。呼吸中樞受損時(shí)，呼吸頻率變慢且常伴節(jié)律的變化，可有潮式呼吸、間停呼吸。

　　2.發(fā)紺 發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。缺氧性發(fā)紺的產(chǎn)生機(jī)制是周?chē)�循環(huán)毛細(xì)血管血液中還原血紅蛋白超過(guò)5g/dl。嚴(yán)重休克、末梢循環(huán)差者，即使PaO2正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺還受皮膚色素和心功能的影響。

　　3.精神、神經(jīng)癥狀 慢性呼衰早期表情淡漠、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍及定向障礙，逐漸出現(xiàn)頭痛、多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠。嚴(yán)重者有譫妄、昏迷、抽搐、撲翼樣震顫、視乳頭水腫，甚至可因腦水腫而死亡。

　　4.心血管系統(tǒng)癥狀 早期血壓升高、脈壓增加、心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧、酸中毒時(shí)出現(xiàn)循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏。

　　5.泌尿和消化道癥狀 可有蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮升高等腎功能損害。消化系統(tǒng)可出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、上消化道出血等癥狀。

　　(五)有關(guān)檢查

　　慢性呼衰典型的動(dòng)脈血?dú)飧淖兪荘a O2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg。PH的改變不如C03—改變明顯。實(shí)際的pH取決于HC03—與PaCO2的比例。當(dāng)PaCO2升高，但pH≥7.35時(shí)，稱(chēng)為代償性呼吸性酸中毒，如pH<7.35則為失代償性呼吸性酸中毒。

　　(六)處理原則：本原則是迅速糾正嚴(yán)重缺02和C02潴留，積極處理原發(fā)病或誘因，維持心、腦、腎等重要臟器的功能，預(yù)防和治療并發(fā)癥。

　　1. 建立通暢的氣道 氣道通暢是糾正缺O(jiān)2和CO2潴留的先決條件。

　　(1)清除呼吸道分泌物：①保持呼吸道濕化。②根據(jù)患者病情進(jìn)行CPT，如分泌物嚴(yán)重阻塞氣道時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行機(jī)械吸引。

　　(2)緩解支氣管痙攣：用支氣管解痙藥，必要時(shí)，同時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

　　(3)必要時(shí)采用氣管插管或氣管切開(kāi)方法建立人工氣道。

　　2.氧療 (通過(guò)重點(diǎn)分析氧療的應(yīng)用)

　　一般將PaO2<8kPa(60mmHg)定為氧療的指征，Pa O2<7.3kPa(55mmHg)為必須氧療的指標(biāo)。

　　I型呼衰多為急性呼衰，可給予高濃度(>50%)氧療。但當(dāng)Pa O29.3kPa(70mmHg時(shí)應(yīng)逐漸降低氧濃度。因長(zhǎng)期吸人高濃度氧可引起氧中毒。

　�、蛐秃羲�則應(yīng)采取低濃度(<30%~35%)持續(xù)吸氧，這樣既能糾正嚴(yán)重缺氧，又能防止CO2潴留加重。氧濃度可按以下公式估算：實(shí)際吸人氧濃度(%)：21+4x O2流量(L/min)。給氧途徑有鼻導(dǎo)管、鼻塞、氧面罩和呼吸機(jī)，給氧時(shí)血氧應(yīng)達(dá)到的水平視臨床情況不同而異，通常急性呼衰應(yīng)使PaO2維持在近于正常范圍。慢性缺氧患者PaO2能維持在8kPa 或Sa O290%以上即可;而循環(huán)功能不佳，一般狀況差的成年患者應(yīng)盡量使PaO2在10.6kPa(80mmHg)以上。

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