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　　一、術(shù)前護理：

　　1、 心理護理

　　本病多為老年患者，病史較長，頻繁、劇烈的心絞痛使之對治療有迫切的要求，但同時對手術(shù)又普遍有畏懼心理，擔心手術(shù)風(fēng)險、療效不佳，以及經(jīng)濟負擔等問題，致使多數(shù)患者心理活動復(fù)雜。對此，要求護士通過聽課、看資料，積極充實自己的知識，在患者住院后就仔細介紹新方法的原理，術(shù)后正常反應(yīng)等，尤其要講明，TMLR最大療效于術(shù)后3～6個月以后表現(xiàn)出來，部分患者心絞痛不能完全消失，僅起到減少發(fā)作次數(shù)、減輕疼痛程度和縮短持續(xù)時間的療效，使患者及家屬對此有全面了解，心中有數(shù)，避免可能發(fā)生的矛盾。本組1例病癥相對較輕的患者，術(shù)后近期療效不滿意，而產(chǎn)生“手術(shù)無效”的失望情緒，并對醫(yī)護人員有很大意見。而后，我們吸取教訓(xùn)，實事求是地向患者及家屬宣教，所有患者均積極配合手術(shù)。

　　2、 術(shù)前用藥

　　術(shù)前常規(guī)給予擴血管藥物，降低心率，減低心肌耗氧量。本組病例多采用β-腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑和硝酸脂類藥物聯(lián)合用藥，使心率維持在60次/min左右。術(shù)前1周停用阿司匹林等抗凝藥物，并開始呼吸道霧化吸入護理，對情緒緊張患者適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)前1日開始應(yīng)用抗生素，術(shù)日晨給予鎮(zhèn)靜劑，送入手術(shù)室前含服消心痛。

　　3、 術(shù)前指導(dǎo)

　　入院后避免各種不良刺激，保持室內(nèi)安靜、舒適。吸煙者術(shù)前1個月開始戒煙，術(shù)前3天開始訓(xùn)練深呼吸、咳嗽和床上臥位排便。大便干燥者口服輕泄劑，避免用力排便而誘發(fā)心絞痛。本組患者術(shù)前病情均得到穩(wěn)定控制，能較輕松地接受手術(shù)治療。

　　二、術(shù)后護理：

　　1、 術(shù)后血流動力學(xué)的觀察與護理

　　⑴ 心率、心律的觀察

　　心率加快對心肌耗氧量影響最大，術(shù)后心率維持在70～80次/min最好，即能維持應(yīng)激狀態(tài)下血液循環(huán)，又防止心肌耗氧量加大。當心率>90次/min時要密切觀察病情變化，及時報告醫(yī)生，分析是否由容量不足、疼痛、體溫升高等原因引起。頻發(fā)的室性早搏是最危險的心律失常，要立即靜注利多卡因50mg，采集心電圖和報告醫(yī)生，查找原因并治療。本組13例術(shù)前有頻發(fā)、多源室性早搏者，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用利多卡因1～2mg*kg*min-1，但仍有2例于術(shù)后6h以內(nèi)突發(fā)心室纖顫而死亡，1例于術(shù)后14天發(fā)生猝死。3例患者術(shù)后出現(xiàn)心房纖顫，均持續(xù)1周左右后轉(zhuǎn)為竇性心律，其中1例并發(fā)快速房顫，心室率達150次/min，出現(xiàn)急性左心衰竭，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

　�、� 血壓的觀察

　　術(shù)后血壓要維持在術(shù)前基礎(chǔ)血壓以上，有利于激光孔道開放和良好的心肌灌注。當血壓高于術(shù)前2.67kPa(20mmHg)時要告知醫(yī)生給予降壓治療，血壓過高會增加心肌耗氧量。當血壓降低時要想到血容量不足和低心排出量綜合征。本組13例患者在術(shù)后2h左右出現(xiàn)一過性血壓升高，持續(xù)半小時左右恢復(fù)至正常水平，原因不明。

　　⑶ 其它觀測

　　術(shù)后每小時測定中心靜脈壓、尿量1次，中心靜脈壓維持在1.18～1.37kPa，每分鐘尿量維持在1ml/kg以上，同時觀察周圍皮膚的溫度、顏色、靜脈血管的充盈程度，以此判斷血流動力學(xué)情況。

　　2、 心肌缺血情況的觀察與護理

　　術(shù)后每日8Am、4pm采集2次全導(dǎo)心電圖，持續(xù)1周，動態(tài)觀察T波、ST段變化。多數(shù)患者有類似心肌缺血的圖形，但無急性心肌缺血損傷的動態(tài)變化規(guī)律，亦無相應(yīng)的心肌酶變化，1周后恢復(fù)正常，提示為心包損傷后改變。術(shù)后每間隔4～6h查血清心肌酶一次，其中以血清肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)最有意義[2]。本組病例CK-MB術(shù)后即開始升高，于術(shù)后20h達峰值水平，最高為21.6IU/L，3天后血清中酶活性消失。需全面分析心電圖、心肌酶和臨床癥狀才可判斷是否發(fā)生急性心肌缺血。本組5例術(shù)后T波由倒置轉(zhuǎn)為直立，3例陳舊性心肌梗塞患者病理性Q波消失，提示心肌缺血得到改善。

　　3、 呼吸道的管理與護理

　　本組呼吸機支持時間為6～14h。帶機時要2h吸痰一次，每2～4h查動脈血氣一次，及時調(diào)整呼吸機使用參數(shù)。當患者安靜，自主呼吸有力，潮氣量達10ml/kg以上，脫離呼吸機1h后查動脈血氣基本正常時可拔出氣管插管。

　　4、 胸腔引流管護理

　　每半小時擠壓一次引流管，動作輕柔，避免引起患者疼痛。應(yīng)用抗凝治療后引流量會增多。當引流液顏色變?yōu)榈�黃，<5ml/h時可拔出引流管。本組1例術(shù)后第7天拔管，余均于術(shù)后第1～2天拔管，平均引流液290±145ml。

　　5、 抗凝治療的觀察與護理

　　術(shù)后為保持激光孔道開放，需抗凝治療。術(shù)后當日給予肝素1mg/kg皮下注射，拔出引流管后給予華法令1.5～3mg/日治療。抗凝治療期間，要注意發(fā)生皮下出血、尿血、上消化道出血，對有消化道潰瘍的患者僅用阿司匹林抗凝治療。

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