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　　流產的概念

　　凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產。

　　按流產發(fā)生時間不同分為：

　　早期流產：流產發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產。

　　晚期流產：發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產。

　　流產又可分為自然流產和人工流產。自然流產的發(fā)生率占全部妊娠的10%～15%，其中80%以上為早期流產。

　　流產的病因

　　導致流產的原因很復雜，是多種的，早期流產較為常見的原因為染色體異常、內分泌異常、子宮發(fā)育不良或畸形。

　　一、染色體異常

　　染色體異常包括染色體數目異常，如單體、叁體、多倍體;結構異常，如斷裂、缺失、易位均可致流產。有人對自然流產和治療性流產進行染色體的研究，發(fā)現在自然流產中核型異常者占60%。核型異常者每伴有胎兒或胎盤等一種結構上的異常。而核型正常者流產的胎兒多正常。

　　二、內分泌失調

　　雌激素過多與孕酮不足亦為早期流產的原因。因在妊娠12～14周正處于胎盤形成代替妊娠黃體功能的時期，易有內分泌失調，尤以黃體功能不足。此外，甲狀腺素缺少，使細胞的氧化過程遭受障礙，以及甲狀腺機能亢進與糖尿病等皆易發(fā)生流產。

　　三、胎盤異常與胎盤內分泌不足

　　早期妊娠時的蛻膜炎可使底蛻膜出血或增生，絨毛上皮細胞及蛻膜細胞被溶解，絨毛內血管阻塞，影響營養(yǎng)物質的吸收與運送，以致孕卵從附著處分離、出血而流產。此外如胎盤內巨大梗塞可使胎盤功能降低，影響胎兒生存;而前置胎盤、胎盤絨毛水腫變性致成流產者亦不少見。妊娠后母血中β-hCG、hPL、P、E2、雌酮，早孕時如這些激素值下降，則50%流產。

　　四、血型不合

　　由于以往妊娠或輸血，致Rh因子、不合的ABO血型因子在母體中產生抗體，此次妊娠由胎盤進入胎兒體內與紅細胞凝集而產生溶血，以致流產。

　　五、精神神經因素

　　如驚嚇、嚴重精神刺激等也都可致成流產。近年來通過研究認為，噪音與振動對人的生殖有一定影響。

　　六、母體全身性疾病

　　(一)嚴重的急性傳染病和感染疾�。喝绱笕~性肺炎，多伴發(fā)生高熱導致子宮收縮，或/和胚胎死亡均可致流產。

　　(二)慢性疾�。簢乐刎氀�、心臟病、心力衰竭可引起胎兒缺氧、窒息而死亡;慢性腎炎、嚴重高血壓可使胎盤發(fā)生梗死或早剝離而引起流產。

　　(三)營養(yǎng)不良或藥物中毒：如維生素缺乏，特別是維生素E—生育醇的缺乏，汞、鉛、酒精及嗎啡等慢性中毒，均可引起流產。

　　七、生殖器官疾病

　　子宮畸形，如雙角子宮、子宮腔縱隔，常為流產的原因。但子宮發(fā)育不良往往是不孕的原因。此外，如子宮肌瘤，尤其是向子宮腔內發(fā)展的粘膜下肌瘤或嵌頓在骨舅腔中的卵巢囊瘤，均可影響胎兒的發(fā)育而導致流產。子宮內口松弛為習慣性流產常見原因之一。近年來發(fā)現宮腔粘連患者中，約14%發(fā)生在流產后。粘連引起宮腔縮小、變形和子宮內膜面積減少，且有硬化，影響胚胎發(fā)育。

　　八、免疫因素

　　對原因不明者，近年來研究發(fā)現多數與免疫因素密切相關。

　　(一)組織相容抗原(histocompatibility locus antigen，HLA)：HLA復合體定位于人的第六對染色體短臂的一個區(qū)段上，至少包括4個與移植有關的基因位點：HLA-A、B、C、D/DR等。正常妊娠時夫婦HLA不相容，可維持遺傳的多樣性，防止致死純合子的產生。而習慣性流產夫婦間HLA抗原相容的頻率大于正常妊娠者，其中以DR抗原相同的機會更多。過多的共有抗原，阻止母體對妊娠作為異體抗原的辨認，不能刺激母體產生維持妊娠所需的抗體，缺乏抗體的調節(jié)作用。母體免疫系統(tǒng)易對胎兒產生免疫學攻擊，而導致流產。

　　(二)抗磷脂抗體：為一組自身免疫性抗體，其中包括狼瘡抗凝抗體(LA)及抗心磷脂抗體(acl)。近年來研究發(fā)現，在自身免疫性疾病，某些感染、藥物，或不明原因的疾患中，如抗磷脂抗體陽性，習慣性流產發(fā)生率極高�；颊叱Ｓ袆屿o脈血栓形成，血小板減少，考慮致流產的原因是由于血栓形成，引起蛻膜或胎盤功能不足�？沽字�抗體不是作用于妊娠早期導致流產，而是作用于妊娠中、晚期使胎兒死亡，抗磷脂抗體可能是中晚期流產的因素。

　　(三)抗精子抗體：在反復自然流產(recurent spontaneous abortion，RSA)夫婦中，研究發(fā)現雙方或男方血清中的抗精子抗體。動物實驗證明抗精子抗體有殺死胚胎的作用。提示該抗體的存在與RSA有關。國內亦有報道女方抗精子抗體陽性多見，說明女方對精子的同種異體免疫及丈夫的自身免疫均與RSA有關。

　　抗精子抗體引起的流產，多發(fā)生在3個月以內的早期流產，即母體內精子凝集抗體持續(xù)作用于早期胚胎組織致病變，使胚胎受損而流產。

　　流產的臨床表現和臨床類型

　　1.臨床表現

　　主要是停經后陰道流血和腹痛。早期流產的臨床全過程，表現為先出現陰道流血，后出現陣發(fā)性下腹痛。晚期流產的臨床全過程，與早產和足月產相似，表現為先出現腹痛(陣發(fā)性子宮收縮)，而后出現陰道流血。

　　2.臨床類型

　　實際上是流產發(fā)展過程中的不同階段。

　　(1)先兆流產：

　　妊娠28周前先出現少量陰道流血，無妊娠物排出，隨后出現陣發(fā)性下腹痛。婦科檢查宮口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數相符。治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠。

　　(2)難免流產：

　　先兆流產陰道流血增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮口擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮口內，子宮大小與停經周數基本相符或略小。

　　(3)不全流產：

　　難免流產繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，且部分殘留于宮腔內或嵌頓于宮頸口處，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響醫(yī)|學教育網搜集整理子宮收縮，導致大量出血，甚至發(fā)生休克。婦科檢查見宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經周數。

　　(4)完全流產：

　　指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。

　　特殊類型流產

　　(1)稽留流產：

　　又稱過期流產，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內，未能及時自然排出。表現為早孕反應消失，曾有先兆流產癥狀或無任何癥狀，子宮不再增大反而縮小。若已至中期妊娠，孕婦腹部不增大，胎動消失。宮口未開，子宮較停經周數小、不軟，無胎心。

　　(2)習慣性流產：

　　指連續(xù)自然流產3次及以上者。近年常用復發(fā)性流產取代習慣性流產，改為連續(xù)2次及以上的自然流產。每次流產多發(fā)生在同一妊娠月份，其醫(yī)|學教育網搜集整理臨床經過與一般流產相同。早期流產常見原因為胚胎染色體異常，免疫功能異常、黃體功能不足、甲狀腺功能減退癥等;晚期流產常見原因為宮頸內口松弛等。

　　(3)流產合并感染：

　　流產過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染，嚴重感染可擴展至盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。

　　流產的診斷要點

　　根據病史、臨床表現及輔助檢查診斷自然流產比較容易。另外，還需診斷自然流產類型。

　　1、先兆流產

　　出血量要比平時少，伴有或不伴有下腹痛或腰背痛;檢查中可見宮頸口未開，子宮增大，且與妊娠周數相符。

　　2、難免流產

　　多由先兆流產發(fā)展而來。難免流產時，陰道流血較先兆流產增多，陣發(fā)性腹痛逐漸加劇，或出現陰道流水(胎膜破裂);檢查可見宮頸口已擴張，有組織物堵塞或見胎膜囊膨出，或有水流出，子宮與妊娠周數符合或較小。

　　3、不全流產

　　難免流產排出物不完全;檢查可見子宮口多較松弛，有時可見組織堵塞于子宮口，子宮多小于妊娠周數，流血時間過長可引發(fā)流產、感染。

　　4、完全流產

　　難免流產排除物完全;檢查可見子宮口關閉，子宮接近正常大小。

　　5、過期流產

　　指胚胎死于宮內8周以上未排出者。婦科檢查：子宮小于月份，妊娠試驗陰性。

　　6、習慣性流產

　　自然流產連續(xù)發(fā)生3次。

　　7、感染性流產

　　流產過程中引起宮腔感染，胎兒及胎盤等排出后感染為產后感染。腹痛、陰道血色暗黑，有異味，體溫升高達38℃以上。婦科檢查：盆腔、宮體、附件部位有壓痛，陰道分泌物增多，有異味。

　　流產的處理要點

　　1. 先兆流產：

　　應臥床休息，嚴禁性生活。對黃體功能不足的患者，可黃體酮20mg，每日肌注，具有保胎效果。維生素E、小劑量甲狀腺激素也可應用。經治療兩周，癥狀不緩解或反而加重者，提示胚胎發(fā)育異常，應停止治療，讓其流產。或進行B型超聲檢查及血β-HCG動態(tài)測定，了解胚胎發(fā)育的狀態(tài)，給以相應處理，包括終止妊娠。

　　2. 難免流產：

　　一旦確診，應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產應及時刮宮，對刮出物進行認真檢查，并送病理檢查。晚期流產，吸宮及刮宮有困難者，可用縮宮素10單位加于葡萄糖液500ml內靜脈滴注，促使子宮收縮。當胎兒及胎盤排出后檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內殘留的妊娠物。

　　3. 不全流產：

　　一經確診，應及時行吸宮術或鉗刮術，以清除宮腔內殘留組織。流血多、有休克者應同時輸血、輸液，出血時間較長者，應給以抗生素預防感染。

　　4. 完全流產：

　　一般不需特殊處理。

　　5. 稽留流產：

　　處理較困難。因為胚胎組織可能機化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難;稽留時間過久，可能發(fā)生凝血機制障礙，導致DIC，造成嚴重出血。

　　(1)處理前檢查血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊觀察試驗及血漿魚精蛋白副凝試驗等，并作好輸血準備。

　　(2)凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日，以提高子宮肌對縮宮素的敏感性。子宮小于12孕周者，可行刮宮術。子宮大于12孕周者，可靜脈滴注縮宮素，也可用前列腺素或利凡諾等進行引產。

　　(3)若有凝血功能障礙，應盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉后，再行引產或刮宮。

　　6. 習慣性流產：

　　有習慣性流產史的婦女，應在懷孕前進行必要檢查，包括女方生殖道檢查及卵巢功能檢查、男方的體液檢查及夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定。查出引起流產原因，盡可能于懷孕前治療。宮頸內口松弛者應在妊娠前行宮頸內口修補術，或于妊娠14～18周時行宮頸內口縫扎術。

　　7. 流產感染：

　　流產感染多為不全流產合并感染，治療原則應首先控制感染。若流血不多應控制感染后再行刮宮，清除宮腔殘留組織。若流血量多，靜脈給予廣譜抗生素及輸血的同時，用卵圓鉗將宮腔殘留組織夾出，減少出血，忌用刮匙全面搔刮宮腔，避免感染擴散;術后繼續(xù)應用抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克，應積極糾正休克。若感染嚴重或腹、盆腔有膿腫形成時，應手術引流，必要時考慮切除子宮。

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