妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

　　妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)是一組來(lái)源于胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。目前侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。2000年FIG0將侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌合并稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，并進(jìn)一步根據(jù)病變范圍再分為兩類：若病變范圍局限于子宮，稱為無(wú)轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤;若病變出現(xiàn)在子宮，稱為轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

　　葡萄胎

　　一、概念

　　妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫，終末絨毛形成水泡狀，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名，亦稱水泡狀胎塊。為良性病變，部分有惡變傾向。分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類，大多數(shù)為完全性葡萄胎。

　　組織學(xué)特點(diǎn)：滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度增生;絨毛間質(zhì)水腫;間質(zhì)內(nèi)血管消失。

　　二、病因

　　目前不清�？赡芘c種族、營(yíng)養(yǎng)狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、年齡(大于40歲或小于20歲發(fā)生率升高)、葡萄胎病史、內(nèi)分泌失調(diào)、夫妻雙方的遺傳因素等有關(guān)。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.完全性葡萄胎

　　(1)停經(jīng)后陰道流血：停經(jīng)時(shí)間一般在8～12周多見(jiàn)。

　　(2)子宮異常增大，變軟：半數(shù)以上大于停經(jīng)月份，質(zhì)地變軟。因?yàn)槠咸烟パ杆僭龃髮m腔內(nèi)積血所致。

　　(3)腹痛：為葡萄胎增長(zhǎng)迅速及子宮快速過(guò)度擴(kuò)張所致的陣發(fā)性下腹痛。部分為黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂致急腹痛。

　　(4)妊娠嘔吐：出現(xiàn)時(shí)間一般較正常妊娠早，癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

　　(5)妊娠期高血壓疾病征象：出現(xiàn)時(shí)間較正常妊娠早，可在20周出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，且癥狀嚴(yán)重，易發(fā)展為子癇前期。

　　(6)卵巢黃素化囊腫：常為雙側(cè)性，也可為單側(cè)。黃素化囊腫常在水泡狀胎塊清除后2～4個(gè)月自行消退。

　　(7)甲狀腺功能亢進(jìn)征象：7%患者出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)，如心動(dòng)過(guò)速、皮膚潮濕和震顫，突眼少見(jiàn)。

　　2.部分性葡萄胎

　　可有完全性葡萄胎的大多數(shù)癥狀，但程度較輕。子宮大小與正常妊娠月份相符或小于停經(jīng)月份，一般無(wú)腹痛，妊娠嘔吐輕，常無(wú)妊娠期高血壓疾病征象，一般不伴卵巢黃素化囊腫。部分表現(xiàn)為不全流產(chǎn)或過(guò)期流產(chǎn)。

　　四、診 斷

　　1.臨床表現(xiàn)

　　停經(jīng)后陰道流血，腹痛，妊娠嘔吐出現(xiàn)早且嚴(yán)重，體檢子宮大于停經(jīng)月份，軟，子宮孕5個(gè)月無(wú)胎體，胎動(dòng)，胎心可疑，較早出現(xiàn)嚴(yán)重妊高征征象，尤其在28周前出現(xiàn)子癇前期和甲亢，均支持診斷。如在陰道排出物中見(jiàn)到葡萄胎水泡樣組織，診斷基本成立。

　　2.輔助檢查

　　HCG測(cè)定：濃度明顯高于正常妊娠相應(yīng)月份，常用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及放射免疫測(cè)定。B超檢查：是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法。子宮增大，宮腔充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣回聲區(qū)，無(wú)孕囊，或無(wú)胎體及胎心。

　　多普勒胎心測(cè)定：葡萄胎時(shí)僅聽(tīng)到子宮血流雜音，無(wú)胎心音。

　　流式細(xì)胞儀測(cè)定：測(cè)定組織的染色體核型。

　　3.鑒別診斷

　　應(yīng)與先兆流產(chǎn)，雙胎妊娠，羊水過(guò)多等鑒別，除病史及臨床表現(xiàn)外，可選用HCG檢測(cè)，B超檢查明確診斷。

　　五、治療及隨訪

　　1.治療

　　(1)清除宮腔內(nèi)容物：確診后及時(shí)清宮，采用吸刮術(shù)。術(shù)前應(yīng)注意全身檢查，作好各種準(zhǔn)備工作，術(shù)中注意出血及子宮穿孔，子宮小于12周可以一次刮凈，子宮大于l2周或術(shù)中一次刮凈有困難時(shí)，可在1周后作第二次刮宮，刮出物必須送組織學(xué)檢查，注意選擇近宮壁部位新鮮無(wú)壞死組織送檢。

　　(2)黃素囊腫：一般不需處理。若扭轉(zhuǎn)可行穿刺吸液復(fù)位或患側(cè)附件切除。

　　(3)預(yù)防性化療：不常規(guī)推薦使用。高危患者如年齡>40歲，HCG值異常升高，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，清除葡萄胎后HCG不進(jìn)行性下降，有可疑轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，無(wú)條件隨訪時(shí)可采用。部分性葡萄胎一般不做預(yù)防性化療。

　　(4)子宮切除術(shù)：年齡>40歲(惡變率高于年輕者4～6倍)有高危因素、無(wú)生育要求的可行子宮切除術(shù)，雙側(cè)卵巢應(yīng)保留。注意切除子宮只能去除浸入子宮肌層內(nèi)的病灶，不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

　　2.隨訪

　　(1)HCG定量測(cè)定，葡萄胎清宮后術(shù)后每周一次直至HCG正常連續(xù)3次，以后每月一次持續(xù)至少6個(gè)月，此后每半年一次，共隨訪2年。

　　(2)注意有無(wú)陰道異常流血。咳血等其他轉(zhuǎn)移癥狀，并作盆腔檢查：

　　(3)選擇一定間隔時(shí)間進(jìn)行B超，X線胸片或CT檢查。隨訪期間應(yīng)避孕1～2年，方法首選宜用避孕套及陰道隔膜，也可以口服避孕藥物，但不選用宮內(nèi)節(jié)育器。